Béta agonistes de longue action en monothérapie : la mort aux trousses ?

jeudi 14 janvier 2010 par Dr Philippe Carré586 visites

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Béta agonistes de longue action en monothérapie : la mort aux trousses ?

Béta agonistes de longue action en monothérapie : la mort aux trousses ?

jeudi 14 janvier 2010, par Dr Philippe Carré

Le rôle des béta-agonistes de longue action (salmétérol) dans l’augmentation de la mortalité par asthme a été évoqué. L’étude SMART avait montré que cette hypothèse concernait les traitements par monothérapie. Les auteurs ont entrepris une méta-analyse de tous les essais randomisés inclus dans les données de GSK.

Méta analyse du risque de mortalité en rapport avec la prise de salmétérol, et effet d’un traitement concomitant par une corticothérapie inhalée. : M Weatherall1,2, M Wijesinghe2,3, K Perrin2,3, M Harwood3, R Beasley2,3,4

1University of Otago Wellington, Wellington, New Zealand
2Capital & Coast District Health Board, Wellington, New Zealand
3Medical Research Institute of New Zealand, Wellington, New Zealand
4University of Southampton, Southampton, UK

dans Thorax 2010 ;65:39-43 doi:10.1136/thx.2009.116608

- Contexte :

  • Il a été évoqué que les béta-agonistes de longue durée d’action (LABA) pourraient augmenter le risque de mortalité dans l’asthme.

- Méthodes :

  • Une méta analyse a été conduite concernant la mortalité dans l’asthme dans les essais cliniques contrôlés randomisés provenant des données de GlaxoSmithKline, et comparant le salmétérol avec un traitement comparatif de l’asthme qui n’était pas un LABA
  • La méthode de Peto était utilisée pour déterminer le risque global (dans toutes les études) et dans les données dérivées basées sur l’utilisation de corticoïdes inhalés (CI).

- Résultats :

  • Il y a eu 35 décès par asthme dans 215 études incluant 106 575 sujets
  • 2 études (SMART et SNS) ont contribué pour 30 des 35 décès par asthme (86%), les données globales reflétant largement les caractéristiques de ces études
  • Les OR du risque de mortalité par asthme avec le salmétérol était de 2.7 (IC 95% : 1.4 à 5.3)
  • Dans 54 études contrôlées contre placebo, le risque de mort par asthme chez des patients ne recevant pas de CI était de 7.3 (IC 95% 1.8 à 29.4)
  • Dans 127 études dans lesquelles les patients recevaient des CI, le risque de mort par asthme était de 2.1 (IC 95% 0.6 à 7.9)
  • Dans 63 études dans lesquelles les patients étaient randomisés pour recevoir la combinaison salmétérol/propionate de fluticasone ou des CI, il n’y avait pas de mort par asthme parmi les 22 600 patients.

- Conclusions :

  • La monothérapie par salmétérol dans l’asthme augmente le risque de mortalité par asthme, et ce risque est réduit par un traitement concomitant par des CI
  • Il n’y a pas d’évidence que le traitement par la combinaison salmeterol/fluticasone soit associé à une augmentation du risque de mort par asthme, bien que cette interprétation soit limitée par la faible puissance statistique des études à disposition.

Cette méta-analyse a étudié tous les essais randomisés recueillis dans les données du laboratoire GSK, comparant le salmétérol à d’autres β2 mimétiques n’ayant pas de longue durée d’action et chez des patients recevant des stéroïdes inhalés.

35 décès ont été retenus, dont 30 provenaient de 2 des 215 études recueillies.

Le risque (OR) global de mortalité par asthme chez les patients traités par salmétérol était de 2.7, mais de 7.3 dans les groupes de patients qui ne recevaient pas de stéroïdes inhalés associés contre seulement 2.1 chez ceux traités par des stéroïdes associés.

Dans les 63 études randomisées salmétérol/stéroïdes inhalés versus stéroïdes seuls, il n’y avait pas de décès par asthme.

Les auteurs en concluent que la monothérapie par salmétérol augmente le risque de mortalité par asthme et que ce risque est réduit par un traitement concomitant par des CI, alors que le traitement par la combinaison salmeterol/fluticasone n’est pas associé à une augmentation du risque de mortalité.

Cela souligne l’avantage des combinaisons de LABA et de stéroïdes dans le même système, qui permettent d’être sûr que le patient sera obligatoirement traité par des stéroïdes en plus des LABA, comme cela est la recommandation de base dans la prise en charge de l’asthme.

Les études suggèrent que le développement des formes associées de traitements inhalés a pu contribuer à une réduction de la mortalité dans l’asthme par une plus grande prescription de stéroïdes inhalés.

Reste à comprendre les raisons du risque augmenté de mortalité dans l’asthme lié aux LABA, qui ont été déjà débattues dans la littérature mais qui n’étaient pas l’objet de ce travail (réduction de la sensibilité des récepteurs β2, phénomène de tolérance ?), qui restent encore largement discutées et nécessitent des études épidémiologiques complémentaires.