Asthmatiques ! Pourquoi s’en mettre plein le nez ?

mardi 23 février 2010 par Dr Alain Thillay663 visites

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Asthmatiques ! Pourquoi s’en mettre plein le nez ?

Asthmatiques ! Pourquoi s’en mettre plein le nez ?

mardi 23 février 2010, par Dr Alain Thillay

Dans le cadre du rhino-asthme allergique, le continuum anatomo-physiologique nez-bronche est souvent évoqué. En découle l’idée qu’il est nécessaire de traiter le nez et les bronches par corticothérapie nasale et inhalée. Mais au fait, est-ce que l’ajout d’un corticostéroïde nasal procure une épargne sur la dose inhalée ? C’est tout le mérite de ces auteurs anglais qui tentent de répondre à cette question importante.

Effets d’épargne des corticostéroïdes nasaux dans l’asthme et la rhinite allergiques. : A. Nair, S. Vaidyanathan, K. Clearie, P. Williamson, K. Meldrum & B. J. Lipworth

Asthma & Allergy Research Group, Department of Medicine & Therapeutics, Ninewells Hospital & Medical School and Perth Royal Infirmary, University of Dundee, Dundee, UK

dans Allergy
Volume 65 Issue 3, Pages 359 - 367

- Contexte :

  • Le traitement de la rhinite allergique pourrait avoir un effet anti-inflammatoire en aval sur les voies respiratoires inférieures.
  • Nous avons mené une étude de dose sur l’asthme et la rhinite allergique persistante afin d’évaluer si les corticostéroïdes par voie nasale présentent un effet d’épargne sur la dose de corticostéroïdes inhalés.

- Méthodes :

  • Vingt-cinq participants ont été randomisés pour recevoir durant deux semaines soit 100 µg/jour (faible dose) ou soit 500 µg/jour (dose élevée) de propionate de fluticasone inhalé avec le placebo intranasal ; ou bien 100 µg/j de fluticasone inhalé avec 200 µg/j de fluticasone par voie nasale/jour (traitement combiné) ; tout cela en double aveugle.

- Résultats :

  • Le test de provocation bronchique à la métacholine montre, par rapport aux valeurs basales respectives, que la faible dose de fluticasone a produit un décalage de 1,20 du doublement de dilution (IC 95%, 0,63, 1,77) ; que le traitement combiné, un décalage de 1,79 du doublement de dilution (IC 95%, 0,77, 2,80) et que fluticasone à forte dose, un décalage 2,01du doublement de dilution (IC 95%, 1,42, 2,61).
  • Il y avait une différence significative entre les doses élevées et faibles :
    • 0,82 du doublement de dilution (IC 95%, 0,12, 1,50), mais pas entre la dose combinée et la dose faible, 0,58 du doublement de dilution (IC 95%, 0,78, 1,95).
  • Seul le traitement combiné procure une amélioration du début de pointe inspiratoire nasal (P<0,001), de la qualité de vie en rapport avec la rhinite (P=0,004) et du NO nasal (P=0,01) et procure une diminution du taux des éosinophiles sanguins (P=0,03) et de la protéine cationique éosinophilique sérique (P=0,02)
  • Tous les traitements ont significativement amélioré le NO nasal, le VEMS et la qualité de vie en rapport avec l’asthme.

- Conclusions :

  • Les doses élevées de fluticasone sont supérieures aux faibles doses de fluticasone lors du PD20 VEMS à la métacholine.
  • Le traitement combiné n’était pas significativement différent de la fluticasone à faible dose, nous n’avons pas pu démontrer un effet d’épargne sur les stéroïdes inhalés par le PD20 VEMS à la métacholine.
  • Seul le traitement combiné entraîne une amélioration au niveau des voies aériennes supérieures et supprime l’inflammation systémique sans action sur la fonction surrénalienne.

Des travaux ont suggéré l’existence d’un continuum anatomo-physiologique du nez aux bronches.

La lecture du GINA permet de nous souvenir de quelques notions claires concernant le rapport rhinite et asthme.

De fait, rhinite et asthme évoluent conjointement.

La majorité des patients asthmatiques a des antécédents de rhinite ou une rhinite active et plus de 30% souffrant d’une rhinite persistante ont un asthme ou en développeront un.

Souvent la rhinite précède l’asthme.

Pour ces raisons, l’ARIA recommande que l’existence d’un asthme doive être recherchée chez tout patient rhinitique et qu’il faut traiter les deux pathologies ensembles.

Pour cette étude, ses auteurs anglais ont donc réparti au hasard 25 patients souffrant d’un rhino-asthme allergique en trois bras.

  • Un bras placebo nasal et 100 µg de fluticasone inhalé par jour.
  • Un autre bras placebo nasal et 500 µg de fluticasone inhalé par jour.
  • Enfin, un bras avec la fluticasone nasale à 200 µg par jour (soit 2 pulvérisations dans chaque narine par jour, c’est-à-dire une posologie usuelle) et fluticasone inhalé à 100 µg par jour.

En clair un seul bras de traitement combiné, et deux bras avec le placebo nasal et un traitement inhalé soit à faible dose, soit à dose élevée.

Les résultats montrent au niveau du PD20 VEMS à la métacholine, que le bras faible dose inhalée seule et le bras combiné à faible dose inhalé n’ont pas de différence statistique.

Seul le bras forte dose inhalée + placebo nasal est significatif pour ce même test.

Par contre, le bras combiné apporte une amélioration plus globale, meilleur confort nasal, meilleure qualité de vie rhinitique et plus grande diminution des éosinophiles et de l’ECP.

Tous les traitements amélioraient les critères asthmatiques.

Les auteurs de conclure que pour contrôler l’asthme il faut des corticoïdes inhalés à fortes doses et qu’il ne sert à rien d’ajouter un traitement de la rhinite par corticostéroïdes par voie nasale ; pas d’effet d’épargne.

A mon sens, il me semble que la barre a été mise un peu haut.

Ainsi, le CSN doit faire mieux, lorsqu’il est associé à une très faible dose inhalée, 50 µg matin et soir de fluticasone, à l’inhalation seule d’une forte dose, en l’occurrence 250 µg matin et soir.

Les doses usuelles de fluticasone tournent autour de 250 à 1000 µg par jour.

J’aurais trouvé plus logique de créer un bras combiné avec 250 µg de fluticasone inhalé chaque jour.

Il manque aussi dans cette étude un score symptomatique pour bien différencier les retombées fonctionnelles.

Pour conclure, je pense que cette étude devrait être rééditée en comptant plus de patients et avec de nouvelles caractéristiques des différents bras.

Je reste intimement persuadé qu’il est nécessaire de traiter et l’asthme et la rhinite.
Il ne faut pas oublier non plus la prise en charge curative et étiologique de ces maladies allergiques par l’immunothérapie spécifique.