Quelles alternatives diagnostiques pour Alternaria ?

mercredi 22 décembre 2010 par Dr Philippe Carré1444 visites

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Quelles alternatives diagnostiques pour Alternaria ?

Quelles alternatives diagnostiques pour Alternaria ?

mercredi 22 décembre 2010, par Dr Philippe Carré

Asthme lié à la sensibilisation à Alternaria : analyse de la pertinence des tests cutanés et des IgE spécifiques basée sur le test de provocation bronchique. : 1. C. Fernández1,
2. E. Bevilacqua1,
3. N. Fernández1,
4. P. Gajate1,
5. A. G. De La Cámara2,
6. M. Garcimartín1,
7. R. Vives1,
8. J. Rodríguez1

dans Clinical & Experimental Allergy, no. doi : 10.1111/j.1365-2222.2010.03645.x

- Contexte :

  • Il est difficile de trouver une relation causale entre l’exposition aux spores d’Alternaria et le développement de symptômes asthmatiques chez des individus sensibilisés, en raison de la complexité des situations cliniques dans lesquelles des tests diagnostiques positifs sont souvent mis en évidence.

- Objectif :

  • Analyser la pertinence diagnostique des tests cutanés (TC) et des IgE spécifiques à Alternaria, en se basant sur les résultats d’un test spécifique de provocation bronchique (TPBS) avec des extraits d’Alternaria.

- Méthodes :

  • 74 patients asthmatiques sensibilisés à Alternaria ont subi un TPBS à cette moisissure
  • La taille de l’œdème des tests cutanés, les valeurs des IgE spécifiques (en CAP) et le résultat du TPBS ont été analysés par les courbes ROC et l’analyse en régression logistique
  • La sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative étaient calculées à différents points spécifiques.

- Résultats :

  • Le TPBS à Alternaria a permis de retrouver un résultat positif chez 45 patients (61%)
  • Les prick-tests (PT) prédisaient de façon presque parfaite le résultat du TPBS (aire sous la courbe ROC de 0,957), alors que les tests cutanés intradermiques avaient une efficacité modérée
  • Un PT négatif montrait une probabilité de 4% d’avoir un TPBS positif en analyse de régression logistique
  • Au contraire, un œdème d’environ 5.5 mm de diamètre montrait une probabilité de 90% d’avoir un TPBS positif
  • La mesure des IgE spécifiques était cohérente dans 86% des cas
  • Dans l’analyse en régression logistique, une valeur de CAP ≥ 16 kUA/L prédisait un TPBS positif avec une probabilité de 999%, alors que pour une valeur de CAP < 0.35 kUA/L, cette probabilité n’était que de 33%.

- Conclusions et application clinique :

  • Beaucoup de patients asthmatiques ayant des PT positifs à Alternaria auraient un TPB positif
  • Comme les taux de moisissures atmosphériques peuvent varier de façon significative avec les conditions météorologiques, les patients sensibilisés devraient être informés des situations à risque, des mesures permettant de contrôler leur environnement, et de l’importance d’une compliance thérapeutique correcte
  • L’immunothérapie à Alternaria pourrait aussi être prise en compte comme une option thérapeutique possible.

La prévalence globale de la sensibilisation à Alternaria, chez les patients suspects d’allergie respiratoire, est d’environ 9.5%, mais sa signification clinique est incertaine.

Elle apparaît être un facteur de risque indépendant d’asthme chez les enfants et les adultes, et sa fréquence augmente de façon significative avec celle de la sévérité de l’asthme.

Les outils diagnostiques à disposition sont les PT et les IgE spécifiques (mais dont la valeur prédictive est mal connue pour les moisissures et en particulier Alternaria), et en cas de doute un TPBS à Alternaria, qui est l’étalon-or de la confirmation du rôle de l’allergène dans l’histoire clinique du patient.

De façon à éclairer ces données sur la pertinence du rôle d’Alternaria dans la diathèse allergique dans l’asthme, les auteurs ont étudié chez 74 sujets asthmatiques l’efficacité diagnostique des tests cutanés et du dosage des IgE spécifiques à Alternaria, dans la prédiction de la réponse à un TPB à un extrait d’Alternaria.

Les résultats montrent que :

  • le TPBS à Alternaria était positif chez 61% des patients
  • les prick-tests (PT), mais pas les IDR, prédisaient le résultat du TPBS, que ce soit positivement ou négativement
  • le seuil de 5.5 mm d’œdème montrait une probabilité de 90% d’avoir un TPBS positif
  • la mesure des IgE spécifiques était cohérente dans 86% des cas
  • une valeur de CAP ≥ 16 kUA/L prédisait un TPBS positif avec une probabilité de 99%, alors qu’elle n’était que de 33% pour une valeur < 0.35 kUA/L.

Cette étude montre donc que les PT sont une méthode fiable pour prédire le résultat d’un TPBS à Alternaria, alors que les IgE spécifiques à Alternaria sont moins fiables, surtout parce que les valeurs basses du CAP ont une signification faible, probablement en raison de sources de fabrication des extraits différentes ; il est probable que l’utilisation d’un allergène recombinant (Alt a 1) aurait donné de meilleurs résultats pour ces valeurs basses de CAP.

La question pourrait se poser de TPB qui soient non spécifiques en raison de la présence de mycotoxines dans l’extrait inhalé, qui pourraient avoir un effet toxique ; mais le fait que les TPBS étaient plus souvent positifs chez les sujets ayant des PT positifs, que la probabilité que le TPBS soit positif augmentait avec le taux des IgE et la taille des PT, et que les réactions bronchiques étaient classiquement immédiates ou retardées, plaident contre la survenue d’une réponse toxique ou non spécifique.

Le pourcentage élevé de TPBS à Alternaria chez les patients sensibilisés confirme des données antérieures sur le rôle de cette sensibilisation comme facteur de risque d’asthme ; d’autres études ont montré aussi que cette sensibilisation pouvait être associée à un facteur de risque augmenté de crises d’asthme fatales ou presque fatales, notamment en cas de conditions météorologiques défavorables avec exposition massive à des spores d’Alternaria.

Ceci implique que les patients soient informés des situations à risque de façon à adapter éventuellement leur traitement ; par ailleurs, l’indication éventuelle d’une immunothérapie à Alternaria pourrait être discutée au cas par cas comme option thérapeutique pouvant diminuer le risque de crises graves, au moins dans les pays où ce traitement est encore disponible.