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La clinique a-t-elle toujours un intérêt dans l’adaptation des traitements chez les asthmatiques ?
vendredi 2 mars 2012, par
Revue systématique et méta-analyse : adaptation du traitement de l’asthme sur les marqueurs de l’éosinophilie (NO exhalé ou éosinophiles dans les crachats). : Helen Petsky, Queensland Children’s Respiratory Centre, Royal Children’s Hospital, Herston, Brisbane, Queensland 4029, Australia
dans Thorax 2012 ;67:199-208 doi:10.1136/thx.2010.135574
– Introduction :
- La sévérité de l’asthme et son contrôle peuvent être mesurés objectivement et subjectivement.
- Traditionnellement, les traitements de l’asthme sont prescrits en fonction des symptômes et de la spirométrie ou du débit de pointe.
- La majoration du traitement en fonction des marqueurs inflammatoires (nombre d’éosinophiles dans les crachats ou fraction exhalée d’oxyde nitrique (FeNO)) est proposée comme une stratégie alternative.
– Objectif :
- L’objectif de cette revue était d’évaluer l’efficacité de l’adaptation des interventions dans l’asthme en se basant sur les marqueurs inflammatoires (analyse de crachats et FeNO) ou sur les symptômes cliniques (avec ou sans spirométrie ou débit de pointe) dans l’évolution de l’asthme chez des enfants et des adultes.
– Méthode :
- Les articles ont été recherchés à partir de plusieurs sources : le registre des essais spécialisés colligés par le groupe Cochrane des voies aériennes, le registre central Cochrane des essais contrôlés, Medline, Embase et une liste d’articles de référence.
- Les dernières recherches étaient en février 2009.
- Tous les essais randomisés comparant l’ajustement des traitements dans l’asthme en se basant sur l’analyse de crachats ou la FeNO en comparaison avec les méthodes traditionnelles (symptômes cliniques et spirométrie ou débit de pointe) ont été sélectionnés.
- Les résultats des recherches étaient analysés à partir de critères d’inclusion prédéterminés.
- Les études pertinentes étaient sélectionnées, évaluées et les données étaient extraites par au moins deux personnes indépendantes. Les auteurs des études étaient contactés pour des informations complémentaires.
- Les données étaient analysées en « a reçu une intervention » et des analyses de sensibilité ont été faites.
– Résultats :
- Six études (2 sur des adultes et 4 sur des enfants ou adolescents) utilisant la FeNO et 3 études sur des adultes basées sur le taux d’éosinophiles dans les crachats ont été retenues.
- Ces études avaient un certain degré d’hétérogénéité clinique incluant la définition de l’exacerbation de l’asthme, la durée de l’étude et les variations des valeurs seuil pour les pourcentages d’éosinophiles dans les crachats et la FeNO (entraînant une modification de la prise en charge dans l’étude).
- Les adultes ayant une adaptation de leur traitement sur le taux d’éosinophiles dans les crachats avaient une diminution du nombre d’exacerbations en comparaison au groupe contrôle (52 vs 77 patients avec au moins une exacerbation pendant la période de l’étude, p=0,0006). Il n’y avait pas de différence significative sur le nombre d’exacerbations entre le groupe FeNO et le groupe contrôle.
- La dose quotidienne de corticoïdes inhalés à la fin de l’étude était diminuée chez les adultes dont l’adaptation du traitement était basée sur la FeNO en comparaison avec le groupe contrôle (différence moyenne : - 450,03 μg, IC 95% : -676,73 à -223,34 ; p<0,0001). Cependant, les enfants dont le traitement était ajusté en fonction de la FeNO avaient une augmentation de la dose quotidienne de corticoïdes inhalés reçus (différence moyenne : 140,18 μg, IC 95% : 28,94 à 251,42, p=0,014).
– Conclusions :
- Il est conclu que l’adaptation des traitements de l’asthme basée sur le taux d’éosinophiles dans les crachats est efficace pour diminuer le taux des exacerbations. Cependant, l’adaptation des traitements de l’asthme sur le niveau de la FeNO n’a pas montré son efficacité pour améliorer la prise en charge des enfants et des adultes asthmatiques.
- Actuellement, les justifications sont insuffisantes pour recommander l’utilisation en pratique quotidienne de l’analyse des crachats (en particulier du fait de l’acquisition nécessaire de la technique) et de la mesure de la FeNO.
Il s’agit d’une méta-analyse s’intéressant à la pertinence de l’adaptation du traitement des asthmatiques (enfants et adultes) sur des critères d’inflammation comme le taux d’éosinophiles dans les crachats ou le niveau du NO exhalé.
Classiquement, l’adaptation du traitement des asthmatiques se fait en se basant sur des données d’interrogatoires sur les symptômes et en s’aidant de questionnaires validés et sur des données fonctionnelles respiratoires. La classification GINA est d’ailleurs basée sur cela.
Depuis plusieurs années, des études nous vantent l’intérêt des réaliser des expectorations induites à la recherche du taux d’éosinophiles dans les bronches des asthmatiques et l’intérêt de mesurer la fraction exhalée de NO qui reflète l’inflammation bronchique chez nos asthmatiques. Ces deux techniques qui ne sont pas réalisées en pratique courante en cabinet seraient très aidantes et plus fiables que les questionnaires validés pour apprécier le niveau de contrôle de l’asthme et donc pour adapter le traitement de nos patients.
Cette méta-analyse a donc pour intérêt de valider cela ou non. La méthodologie est rigoureuse mais on constate en fait qu’il y a peu d’études solides pouvant entrer dans cette méta-analyse.
A l’issue du travail, il apparaît que l’adaptation du traitement sur les données de l’expectoration induite permet de diminuer de façon significative le nombre d’exacerbation. Par contre, la mesure de la FeNO donne des résultats discordants ; elle n’aide pas à diminuer le nombre d’exacerbations, diminuerait la charge en corticoïdes inhalés chez l’adulte mais l’augmenterait chez l’enfant.
Devant ces résultats, et devant la difficulté technique à réaliser des expectorations induites, les auteurs ne recommandent aucune de ces deux méthodes en pratique courante pour la prise en charge des asthmatiques.
Ces résultats sont très intéressants surtout qu’il existe actuellement une espèce de pression pour s’équiper en analyseurs de la FeNO en sachant qu’il s’agit d’un acte actuellement non rémunéré.
Cette étude nous permet de nous rassurer : la clinique a encore une place dans notre pratique et notre expertise basée sur l’utilisation de questionnaires validés, sur notre sens clinique et sur la fonction respiratoire a encore de beaux jours devant elle. Nous n’allons pas être remplacés tout de suite par des machines qui adapteront le traitement des patients selon des algorythmes basés sur des chiffres « objectifs ». Par contre cela traduit aussi que nous n’avons pas actuellement d’outils parfaitement fiables et faciles d’utilisation pour évaluer l’inflammation bronchique chez les asthmatiques.
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