Immunothérapie orale au lait de vache : prédire le risque de réaction !

vendredi 12 octobre 2012 par Dr Alain Thillay1049 visites

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Immunothérapie orale au lait de vache : prédire le risque de réaction !

Immunothérapie orale au lait de vache : prédire le risque de réaction !

vendredi 12 octobre 2012, par Dr Alain Thillay

Sécurité et éléments prédictifs des évènements indésirables durant l’immunothérapie orale au lait de vache : sévérité de la réaction lors du test de provocation orale, IgE spécifiques et tests cutanés. : M. Vázquez-Ortiz*, M. Álvaro-Lozano, L. Alsina, MB. Garcia-Paba, M. Piquer –Gibert, MT. Giner –Muñoz, J. Lozano, O. Domínguez-Sánchez, R. Jiménez, M. Días, MA. Martín-Mateos, AM. Plaza-Martín
DOI : 10.1111/cea.12012

dans Clinical & Experimental Allergy

- Contexte :

  • L’éviction stricte est le seul moyen pour gérer l’allergie au lait de vache (LV).
  • L’immunothérapie orale au LV (ITO-LV) est en cours d’investigation.

- Objectifs :

  • Evaluer la sécurité à long terme de l’ITO-LV.
  • Identifier les facteurs prédictifs cliniques et immunologiques des événements indésirables.

- Méthodes :

  • Etude interventionnelle épidémiologique prospective longitudinale.
  • Des sujets allergiques au lait de vache, âgés de 5-18 ans, ont subi une ITO-LV selon un protocole approuvé par les autorités sanitaires espagnoles sans prémédication.
  • Les données cliniques, les tests cutanés (TC) et les IgE spécifiques ont été enregistrés au départ avant intervention et 1 an après l’ITO.
  • Toutes les réactions liées à la dose, les traitements nécessaires et les cofacteurs impliqués ont été aussi enregistrés.
  • Grâce à l’analyse de survie, nous avons étudié la probabilité cumulative des réactions sur la durée et les facteurs de risque cliniques et immunologiques de la persistance des réactions.

- Résultats :

  • 81 enfants ont été recrutés.
  • Le suivi moyen était de 25 mois.
  • 95% des enfants ont subi des réactions dont 91% affectant un seul organe.
  • Les réactions ont été distribuées de façon hétérogène :
    • A) 60 enfants (75%) ont eu des symptômes occasionnels qui ont cessé au cours du temps.
    • 86% d’entre eux ont atteint une désensibilisation complète (200ml).
    • B) 20 enfants (25%) ont souffert fréquemment (78% des réactions au total) de réactions plus graves et imprévisibles qui ont persisté au cours du suivi ou donné lieu au retrait (6 cas).
  • Les réactions persistantes était associée à une plus grande fréquence et à une plus grande gravité.
  • L’estimation de Kaplan-Meier (courbe de survie) a révélé une probabilité cumulée de survenue de réactions de 25% à 3 mois (95% IC : 1,9-4,1) et 50% (95% IC : 6,1-9,9) à 8 mois sur l’ensemble des patients.
  • Le modèle de Cox de régression multivariée a identifié 3 variables comme facteurs de risque indépendants de la persistance des réactions :
    • IgE spécifiques du LV ≥ 50KU/L,
    • TC au LV ≥ 9mm et
    • grades de sévérité de Sampson à 2, 3 et 4 lors du test de provocation.
  • La combinaison de 2 ou 3 de ces facteurs s’impliquaient dans les « hazard ratios » de développer des réactions persistantes de 2,26 (IC 95% : 1,14-4,46, p = 0,019) et 6,06 (IC 95% : 2,7 - 13,7, p <0,001), respectivement.

- Les implications cliniques :

  • L’immunothérapie orale au LV est insuffisamment sûre chez 25% des enfants.
  • Les paramètres ci-dessus mentionnés cliniques et immunologiques peuvent aider les cliniciens à identifier les patients hautement réactifs avant ITO-LV.
  • Pour ces patients, il faut envisager des programmes individualisés et une prémédication adaptée.

Depuis quelques années, l’immunothérapie allergénique a fait son entrée dans le domaine de l’allergie alimentaire. Il est vrai que jusqu’alors la seule thérapeutique approuvée était l’éviction stricte avec toutes les difficultés que cela représente, avec tous les risques auxquels s’expose le patient en cas de « rencontre » inopinée avec son allergène.

Ici, il s’agit d’une étude espagnole dont le but était d’évaluer la sécurité de l’immunothérapie orale au lait de vache sur le long terme en fonction de facteurs de risque cliniques et immunologiques prédictifs d’évènements indésirables.

Cette étude a donc un objectif pratique, celui de déterminer le risque que prennent le praticien –et son patient- à pratiquer une immunothérapie orale au lait de vache.

En fin de protocole, le patient doit être capable de tolérer 200 ml de lait de vache ou équivalent lacté.

Pour ce travail, 81 enfants ou adolescents ont été recrutés et suivis sur 25 mois.
95% des sujets ont subi une réaction indésirable.

Parmi eux, ¾ soient 60 patients n’ont eu que des réactions isolées qui se sont amendées au cours du protocole.

Par contre, 20 enfants ont eu des réactions répétées plus graves et persistantes conduisant à l’arrêt du protocole pour 6 cas.

La probabilité de survenue d’une réaction adverse augmente tout au long du protocole donc avec l’augmentation de la dose de lait administrée.

Enfin, plus intéressant, pour l’aspect pratique, les trois facteurs de risque indépendants de la persistance des réactions, ce qui signe l’échec de cette immunothérapie, sont les IgE spécifiques du LV ≥ 50KU/L, un TC au LV ≥ 9mm et un grade de sévérité de Sampson à 2, 3 et 4 lors du test de provocation.

Pour avoir vécu le suivi de cette ITO-LV et pour avoir vécu une rechute chez une patiente en période de maintenance à 200 ml par jour, rechute sous forme d’un choc anaphylactique sévère alors que tout le protocole s’était bien passé, je m’interroge sur les critères à prendre en compte lors d’une autre tentative d’ITO-LV.

Faut-il faire une nouvelle tentative à distance en étant plus progressif dans l’ascension des doses ?

Quid de l’aspect médico-légal dans ce cas ?

Quid du recours à l’Omalizumab ?