Efficacité sublinguale vs injectable : il n’y a pas photo !

jeudi 15 novembre 2012 par Dr Alain Thillay1880 visites

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Efficacité sublinguale vs injectable : il n’y a pas photo !

Efficacité sublinguale vs injectable : il n’y a pas photo !

jeudi 15 novembre 2012, par Dr Alain Thillay

Efficacité de l’immunothérapie sublinguale et sous-cutanée spécifiques des allergènes de Poacées dans la rhinite allergique saisonnière : une méta-analyse comparative. : Di Bona D, Plaia A, Leto-Barone MS, La Piana S, Di Lorenzo G.

Dipartimento di Biopatologia e Biotecnologie Mediche e Forensi, Università degli Studi di Palermo, Palermo, Italy ; Istituto di Biomedicina e di Immunologia Molecolare (IBIM), CNR, Palermo, Italy ; Unità Operativa di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Palermo, Palermo, Italy.

dans J Allergy Clin Immunol. 2012 Nov ;130(5):1097-1107.e2. doi : 10.1016/j.jaci.2012.08.012. Epub 2012 Sep 27

- Contexte :

  • L’immunothérapie sous-cutanée (SCIT) et l’immunothérapie sublinguale (SLIT) sont les deux principales voies d’administration de l’immunothérapie spécifique allergénique.
  • Leur efficacité a été montrée dans le contrôle des symptômes et dans la réduction de la consommation des médicaments de secours chez les patients présentant une maladie allergique, mais cette efficacité doit être mise en balance avec les effets secondaires.
  • Ces dernières années, la SLIT a été de plus en plus prescrite au dépend de la SCIT du fait de l’amélioration de la sécurité et de la facilité d’administration.

- Objectif :

  • Nous avons évalué quelle voie est la plus efficace dans le traitement de patients atteints de rhinite saisonnière allergique aux pollens de Graminées.

- Méthodes :

  • Nous avons effectué une méta-analyse indirecte comparative entre SCIT et SLIT.
  • L’efficacité du traitement a été déterminée comme la différence moyenne standardisée (DMS) des scores symptomatiques et médicamenteux comparativement au placebo.
  • Les études étaient incluses s’il s’agissait d’essais contrôlés, randomisés, en double aveugle contre placebo comparant SCIT et SLIT.
  • Trente-six essais randomisés et contrôlés (3014 patients ; 2768 contrôles) ont été analysés.

- Résultats :

  • L’effet global de taille de la SCIT pour le score symptomatique (DMS -0,92, IC 95%, -1,26 à -0,58) était significativement plus élevé que pour la SLIT, que cela soit par administration sous forme de gouttes (DMS -0,25, IC 95%, -0,45 à - 0,05) ou sous forme de comprimé (DMS -,040, IC 95%, - 0,54 à - 0,27).
  • Des résultats similaires ont été rapportés pour le score médicamenteux, SCIT (DMS -0,58, IC 95%, -0,86 à -0,30), SLIT gouttes (CMS -0,37, IC 95%, -0,74 à 0,00) et SLIT comprimés (DMS -0,30, IC 95%, -0,44 à -0,16).

- Conclusions :

  • Nos résultats fournissent une preuve indirecte mais robuste pour dire que la SCIT est plus efficace que la SLIT sur le contrôle des symptômes et sur la réduction au recours de médicaments antiallergiques dans la rhinoconjonctivite saisonnière allergique aux pollens de Graminées.

Cette étude italienne tente de résoudre un grand dilemme. Qui de l’immunothérapie spécifique injectable ou de l’immunothérapie sublinguale est la plus efficace ?

Du fait qu’il n’existe pas d’études en face à face qui véritablement évalueraient ces deux méthodes les auteurs ont eu recours à une méta-analyse comparative indirecte.

Le but était de comparer l’efficacité de la SLIT (gouttes et comprimés) vs la SCIT dans le cadre de l’allergie aux pollens de Graminées.

L’HAS définit ainsi ce type d’études.

Les techniques de comparaison indirecte ont pour objectif d’estimer l’effet d’un traitement A par rapport à un traitement B à partir des résultats des essais de A et de B versus un même contrôle (placebo ou traitement actif).

Ces techniques réalisent donc une extrapolation se basant sur l’hypothèse que les effets qu’auraient A et B versus contrôle dans les conditions d’un essai « face à face » sont identiques à ceux observés dans les essais à la base de la comparaison indirecte.

En pratique, on se retrouve confronté à l’existence de plusieurs essais de A versus placebo et de B versus placebo.

Les calculs de comparaisons indirectes ajustées nécessitent un seul risque relatif pour A et un seul pour B.

Sélectionner un seul essai de A et un seul de B introduirait un arbitraire inacceptable dans la démarche.

La solution consiste donc à effectuer en premier la méta-analyse de tous les essais de A versus placebo et celle des essais de B versus placebo.

La méta-analyse synthétisant toute l’information apportée par plusieurs essais en un seul résultat, on se retrouvera à l’issue de cette étape préliminaire avec deux seuls risques relatifs.

De plus, le caractère généralisable des résultats issus d’une méta-analyse est a priori supérieur à celui des résultats issus d’une seule étude, puisque cette technique regroupe des études réalisées sur des populations et avec des protocoles quelque peu différents.

Cette synthèse des données contribue à augmenter la stabilité de l’effet des traitements et surtout permet de tester cette stabilité.

Ce type d’étude a donc une grande valeur, toutefois, il faut être vigilant à l’application de la méthodologie.

Je ne reviendrai pas dans le détail sur les résultats de cette méta-analyse qui regroupe 36 essais randomisés contrôlés contre placebo ce qui correspond à 3014 patients pour 2768 contrôles.

Il n’y a pas photo, la SCIT est plus efficace tant sur le plan symptomatique que sur celui de la consommation médicamenteuse comparativement à la SLIT bien sûr dans le domaine de l’allergie aux pollens de Graminées.

Mon sentiment à la lecture de ce travail est que cela ne fait que confirmer ce que tout allergologue objectif savait déjà –bien sûr, je sais que ce n’est pas significatif, mais, il existe indéniablement une tendance pour dire que la SCIT « marche »mieux ».

Il restera aux chercheurs de déterminer pourquoi cette différence car si l’on veut poursuivre dans la voie sublinguale.

S’agit-il de la voie elle-même ? La prise en charge de l’allergène est-elle optimale par les CPA au niveau sublingual ?

S’agit-il d’un déficit d’observance ? Mais, il n’existe pas de différence entre SLIT gouttes et SLIT comprimés, le comprimé logiquement devrait aider à une prise plus régulière.

Il faut se méfier aussi qu’un jour les autorités de santé n’exigent pas des études de non infériorité de la SLIT par rapport à la SCIT.

Je sais que l’engouement est grand pour la voie sublinguale mais il ne faudrait pas aboutir à la prescription d’un traitement dont l’efficacité serait moindre alors qu’une autre voie dont l’efficacité reste la référence, la voie injectable, existe.

A méditer.