Les recommandations de prise en charge de l’asthme n’engagent que ceux qui les écrivent !

mardi 18 juin 2013 par Dr Philippe Carré867 visites

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Les recommandations de prise en charge de l’asthme n’engagent que ceux qui les écrivent !

Les recommandations de prise en charge de l’asthme n’engagent que ceux qui les écrivent !

mardi 18 juin 2013, par Dr Philippe Carré

Prescription de corticostéroïdes systémiques au cours des accueils pour asthme dans les services d’urgence des Etats-Unis, 2007-2009. : Simon, Alan E. ; Akinbami, Lara J.

dans : Journal of Asthma, Volume 50, Number 4, May 2013 , pp. 419-426(8)

- Contexte :

  • Le Programme National d’Education et de Prévention pour l’Asthme recommande que le traitement de l’asthme dans les services d’urgence (SU) inclue à la fois une prescription de corticoïdes systémiques dans le SU et une prescription à la sortie.

- Objectif :

  • Examiner la prévalence de trois types de prise en charge inadaptées de l’asthme dans les SU (prescription de sortie uniquement, prescription de corticoïdes dans le SU uniquement, et aucune prescription) et la façon dont la prise en charge varie avec la sévérité de l’exacerbation.

- Méthodes :

  • Les auteurs ont utilisé le Système de Prise en Charge Médicale Ambulatoire National Hospitalier dans les SU en 2007, 2008 et 2009, pour identifier les accueils pour asthme dans les SU (selon la Classification Internationale des Maladies-9è révision) pour les patients âgés de 1 à moins de 65 ans
  • L’objectif principal était le pourcentage de accueils recevant chaque type de prise en charge inadaptée, à la fois globalement et par sévérité d’exacerbation
  • Les régressions logistiques multinomiales avec marges prédictives étaient utilisées pour obtenir les estimations ajustées par patient, par accueil et par caractéristiques hospitalières.

- Résultats :

  • Pour 27.1% des accueils (IC : 24-30.2%), les patients recevaient des corticoïdes à la fois dans le SU et sur l’ordonnance de sortie
  • Une prescription uniquement de sortie était délivrée pour 12.3% des accueils (IC :10.2-14.6%), des corticoïdes étaient délivrés uniquement dans le SU pour 18.2% (IC : 15.6-21.2%), et aucun corticoïde n’était délivré pour 42.4% (IC : 38.8-46.2%)
  • Même parmi les accueils des patients ayant un état respiratoire global « anormal » (fréquence respiratoire élevée, valeurs d’oxymétrie au doigt < à 97%, ou les 2), seulement 32.3% (IC : 27.8-36.8%) recevaient des corticoïdes à la fois dans le SU et comme prescription de sortie, alors que les autres recevaient un autre type de traitement
  • Les résultats ajustés et non ajustés étaient identiques.

- Conclusion :

  • Une prise en charge inadaptée de l’asthme dans les SU est habituelle, même lors des accueils de patients ayant des exacerbations d’asthme plus sévères.

Les auteurs ont évalué, dans des services d’urgence (SU) hospitaliers américains, la fréquence de prescription des corticoïdes (CT) par voie générale chez les patients (de 1 à 64 ans) venant consulter en urgence pour de l’asthme.

Les résultats montrent que :

  • dans seulement 27.1% des cas, les patients recevaient des CT dans le SU et à la sortie, selon les recommandations habituelles du Programme National de Prévention de l’Asthme
  • dans 18% des cas les CT n’étaient prescrits que lors du séjour dans le SU
  • dans 12.3% des cas les CT n’étaient prescrits qu’à la sortie du SU
  • dans 42.4% des cas, les patients ne recevaient pas de CT, ni dans le SU ni sur l’ordonnance de sortie
  • chez les patients les plus sévères, seuls 32.3% recevaient des CT selon les recommandations (dans le SU et à la sortie).

Ces résultats, qui peuvent paraître affligeants, viennent confirmer d’une part la sous-utilisation des CT chez les patients qui viennent consulter pour asthme dans les services d’urgence (que ce soit dans le SU ou à la sortie), et d’autre part le non suivi des recommandations édictées par les différentes sociétés savantes et/ou les programmes nationaux de prise en charge de l’asthme.

Ces résultats confirment d’ailleurs ceux d’une enquête réalisée en France il y a quelques années dans les services d’urgence (enquête Azur, coordonnée par le Docteur Salmeron), et ceux d’autres études plus récentes : une publication canadienne de 2012 (Schuh S. Acad Emerg Med, 2012 :1019-26) montre que 58% des enfants consultant dans des SU canadiens ont reçu le traitement de référence (béta2, CT oraux et CT), et que si 80% ont reçu des CT, seuls 58% de ceux qui n’avaient pas de CT inhalés à l’entrée ressortaient du SU avec une prescription. Dans une autre étude rétrospective aux USA (Garro C. Acad Emerg Med 2011 :767-70) concernant la prescription de CT inhalés à la sortie des SU de pédiatrie, seuls 4% des enfants avaient une prescription.

Cette étude confirme qu’une prise en charge inadaptée de l’asthme dans les SU semble globalement exister, à des degrés différents, et des actions de sensibilisation devraient être menées pour que les recommandations officielles soient appliquées, car l’évolution de la maladie asthmatique au décours des passages aux urgences en dépend. La deuxième phase de l’enquête française Azur avait d’ailleurs montré que cette sensibilisation améliorait le niveau de prise en charge ultérieur. Il serait aussi important de comprendre les facteurs qui interviennent dans la prise en charge inadaptée et qui sont probablement multiples (dans l’étude de Schuh par exemple, le fait de consulter aux urgences le jour était un facteur de prise en charge plus adaptée).