La tryptase monte quand l’anesthésie est chaude : un peu, beaucoup, à la folie ?

vendredi 21 février 2014 par Dr Philippe Carré781 visites

Accueil du site > Allergènes > Médicaments > La tryptase monte quand l’anesthésie est chaude : un peu, beaucoup, à la (...)

La tryptase monte quand l’anesthésie est chaude : un peu, beaucoup, à la folie ?

La tryptase monte quand l’anesthésie est chaude : un peu, beaucoup, à la folie ?

vendredi 21 février 2014, par Dr Philippe Carré

L’utilité de l’histamine plasmatique et de différents seuils de tryptase dans le diagnostic des réactions d’hypersensibilité per anesthésique. : F. Berroa , A. Lafuente , G. Javaloyes , M. Ferrer , R. Moncada , M. J. Goikoetxea , C. M. Urbain , M. L. Sanz , G. Gastaminza,

dans Clinical & Experimental Allergy, 2014 (44) 270–277.

- Contexte :

  • Les réactions d’hypersensibilité aux anesthésiques peuvent être médiées ou non par les IgE et sont un challenge pour mettre en évidence l’agent causal
  • La détermination de l’histamine et de la tryptase est classiquement considérée comme utile dans le diagnostic de ces réactions
  • Le but de cette étude était de confirmer l’utilité diagnostique de l’histamine plasmatique et de différents seuils de tryptase sérique.

- Méthodes :

  • Les patients ayant présenté une réaction évocatrice d’hypersensibilité au cours d’une anesthésie générale entre 2008 et 2012 dans la Clinique Universitaire de Navarre ont été inclus
  • La tryptase sérique et l’histamine plasmatique ont été mesurées au moment de la réaction et 2 heures plus tard
  • La tryptase basale a aussi été déterminée
  • Quatre à huit semaines après la réaction, un bilan allergologique a été réalisé vis à vis de tous les médicaments et les produits impliqués dans la réaction.

- Résultats :

  • 65 patients ont présenté une réaction d’hypersensibilité immédiate pendant la durée de l’étude
  • 37 patients (dont 20 hommes), avec une moyenne d’âge de 48 ans (12-79), ont été inclus parce qu‘ils ont complété l’enquête allergologique et que l’histamine et la tryptase ont été obtenus de façon correcte
  • Une histamine plasmatique élevée a été obtenue dans 34 cas (92%)
  • La tryptase dépassait deux fois la valeur basale chez 10 patients (31%)
  • En utilisant différents seuils de tryptase, le nombre de patients avec une tryptase élevée serait de 15 (41%) pour un seuil de 5 mcg/L ; 12 (32%) pour un seuil de 8.23 mcg/L ; 9 (24%) pour un seuil de 10.5 mcg/L ; et 8 patients (22%) pour un seuil de 11.4 mcg/L
  • La médiane du taux de tryptase était de 9 mcg/L pour les réactions IgE médiées (2-70 mcg/L) et de 4 mcg/L (3-13 mcg/L) pour les réactions non IgE médiées (p<0.01)
  • Les taux moyens de tryptase étaient plus élevés dans les réactions les plus sévères (grade 2 et 3) par rapport aux réactions de grade 1
  • Le meilleur rapport de la tryptase sérique au moment de la réaction par rapport à la tryptase sérique basale pour différencier les réactions IgE ou non IgE était de 2.

- Conclusion :

  • Le meilleur critère pour différencier en anesthésie les réactions IgE ou non IgE médiées était une valeur de tryptase per anesthésique dépassant 2 fois la valeur basale.

Cette étude concerne 37 patients qui ont présenté une réaction d’hypersensibilité immédiate au cours d’une anesthésie générale et chez qui a été réalisé un bilan allergologique complet (tests cutanés, dosages d’histamine et de tryptase).

L’histamine plasmatique était élevée dans 92% des cas (100% dans les réactions IgE dépendantes et 83% dans les réactions non IgE) ; la médiane des taux n’était pas statistiquement différente entre les réactions IgE et non IgE, ou en fonction du produit responsable de la réaction ou sa sévérité.

En ce qui concerne la tryptase :

  • la médiane du taux était de 9 mcg/L pour les réactions IgE contre 4 mcg/L pour les réactions non IgE
  • une courbe ROC a été utilisée pour déterminer la meilleure valeur seuil qui permette de différencier les réactions IgE ou non IgE dépendantes : cette valeur était de 5 mcg/L, avec une sensibilité de 78.9% et une spécificité de 61.1%
  • une courbe ROC a aussi été utilisée pour déterminer la meilleure valeur du rapport entre la tryptase sérique au moment de la réaction par rapport à la tryptase basale qui permette de différencier les réactions IgE ou non IgE : cette valeur était de 2, avec une sensibilité de 55.6% et une spécificité de 100%.

Les auteurs concluent que la détermination de la tryptase sérique et de l’histamine plasmatique sont des tests nécessaires et complémentaires, permettant de confirmer l’existence d’une réaction d’hypersensibilité immédiate au cours d’une réaction clinique per anesthésique et de préciser le mécanisme impliqué :

  • les taux d’histamine sont très sensibles pour déterminer si les symptômes sont liés à une réaction d’hypersensibilité
  • les taux de tryptase élevés sont corrélés à la positivité des tests cutanés et à l’existence d’une réaction de mécanisme IgE dépendante
  • non seulement la détermination d’une valeur seuil de tryptase, mais aussi le doublement de la valeur basale permettent d’améliorer la discrimination entre les réactions IgE ou non IgE dépendantes.

Cette étude confirme donc que la seule détermination d’une valeur seuil (considérée par exemple comme étant à 11.4 mcg/L dans la technique commerciale habituellement utilisée) peut favoriser des résultats erronés, soit parce que les valeurs de base peuvent être plus élevées que la valeur seuil (par exemple dans certaines comorbidités comme l’insuffisance rénale), soit parce que certains patients ont des taux de tryptase très bas et que la libération de tryptase au cours d’une réaction IgE dépendante peut ne pas atteindre une valeur seuil globale pré-établie.

Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer si ce critère de doublement de la valeur basale de la tryptase est fiable, et si une valeur basale minimale (5 mcg/L dans cette étude) peut être déterminée aussi de façon fiable sur le plan du diagnostic clinique.