En allergologie anesthésique, Sherlock Holmes devrait servir de modèle.

jeudi 9 octobre 2014 par Dr Philippe Carré383 visites

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En allergologie anesthésique, Sherlock Holmes devrait servir de modèle.

En allergologie anesthésique, Sherlock Holmes devrait servir de modèle.

jeudi 9 octobre 2014, par Dr Philippe Carré

Testing standardisé à la chlorhexidine dans l’allergie péri-opératoire – large évaluation monocentrique. : Opstrup MS, Malling H-J, Krøigaard M, Mosbech H, Skov PS, Poulsen LK, Garvey LH.

Standardized testing with chlorhexidine in perioperative allergy – a large single-centre evaluation.

dans Allergy 2014 ; 69 : 1390–1396.

- Contexte :

  • Les réactions péri-opératoires à la chlorhexidine sont souvent sévères et facilement ignorées
  • Bien que rares, leur prévalence reste inconnue
  • Un diagnostic correct est crucial, mais il n’existe pas de modèle de provocation validé, et et d’autres tests diagnostiques n’ont jamais été évalués
  • Les buts de cette étude étaient d’évaluer 1) la prévalence à la chlorhexidine dans l’allergie péri-opératoire 2) et la spécificité et la sensibilité des tests diagnostiques dans l’allergie à la chlorhexidine.

- Méthodes :

  • Ont été inclus tous les patients investigués pour une suspicion de réaction allergique péri-opératoire dans le Centre d’Allergie Anesthésique Danois entre 2004 et 2012
  • Les tests suivants ont été réalisés : dosage des IgE spécifiques (IgEs) (Immunocap ; Phadia AB, Suède), libération d’histamine (LH) (Reflab ApS, Danemark), prick-tests cutanés ( PTC) et tests intra-dermiques (IDR)
  • Les critères de positivité étaient les suivants : IgEs >0.35 kUA/l ; classe de LH 1-12 ; diamètre moyen d’oedème des PTC ≥3 mm ; diamètre moyen d’oedème des IDR ≥ deux fois le diamètre du contrôle négatif
  • L’allergie à la chlorhexidine était définie post-hoc comme une réaction clinique significative à la chlorhexidine associée à au moins deux tests positifs
  • Basées sur cette définition, la sensibilité et la spécificité étaient estimées pour chaque test.

- Résultats :

  • Au total, 22 des 228 patients (9.6%) répondaient aux critères de définition de l’allergie à la chlorhexidine
  • La sensibilité et la spécificité estimées étaient les suivantes : pour les IgEs (sensibilité 100% et spécifcité 97%), LH (sensibilité 55% et spécificité 99%), PTC (sensibilité 95% et spécificité 97%), et IDR (sensibilité 68% et spécificité 100%).

- Conclusions :

  • Chez les patients évalués pour une suspicion de réaction allergique péri-opératoire, 9.6% avaient un diagnostic d’allergie à la chlorhexidine
  • En utilisant la définition des auteurs pour l’allergie à la chlorhexidine, les plus hautes valeurs combinées estimées de sensibilité et de spécificité concernaient les IgEs et les PTC.

Cette étude rétrospective monocentrique a été réalisée dans le centre national de référence des allergies péri-opératoires au Danemark, et a évalué 343 patients suspects d’allergie péri-opératoire entre 2004 et 2012.

Le but de l’étude était d’évaluer la prévalence, la sensibilité et la spécificité de l’allergie à la chlorhexidine, en réalisant 4 tests diagnostiques combinés : le dosage des IgEs, le test de libération d’histamine, les PTC et les tests par IDR. Les auteurs ont retenu les 226 patients (214 adultes et 14 enfants) chez qui l’ensemble des 4 tests ont pu être réalisés.

Sur ces 226 patients :

  • 22 (9.6%) ont eu un diagnostic d’allergie à la chlorhexidine
  • la sensibilité et la spécificité combinées étaient les plus importantes pour les IgEs (positives chez les 22 patients) et les PTC (positifs chez 21 patients) ; 3 patients étaient positifs seulement pour les PT et les IgEs, et les 19 autres avaient au moins 3 tests positifs
  • on peut noter que de façon surprenante, la sensibilité des IDR était faible (68%) par rapport aux PT (95%), alors que les IDR sont généralement considérées comme plus sensibles (les concentrations utilisées étaient celles recommandées dans le consensus européen ENDA).

La chlorhexidine est un des désinfectants les plus efficaces, et reste utilisée de façon très importante que ce soit dans les milieux de santé ou à domicile, ce qui rend son exposition presque inévitable. Des réactions allergiques, parfois sévères, ont été rapportées. Mais l’allergie à cette molécule est souvent sous-estimée parce qu’elle est considérée comme très rare et n’est pas suspectée, et la FDA a d’ailleurs émis une alerte à ce sujet. Les sites d’exposition à cette molécule sont pourtant nombreuses en période péri-opératoire : lors des sondages urinaires, des ponctions veineuses, des incisions cutanées, des poses de cathéter...

L’allergie vraie à la chlorhexidine apparaît donc comme une cause non négligeable d’allergie péri-opératoire (9.6% dans cette étude où elle a été recherchée de façon systématique), et les auteurs recommandent de rechercher cette allergie chez tous les patients suspects d’allergie péri-opératoire en raison de son utilisation très répandue et de l’exposition souvent cachée. Les tests minimum à réaliser sont les PTC et le dosage des IgEs.

Cette étude confirme d’autres recommandations, européennes ou françaises, et les auteurs citent d’ailleurs dans leurs commentaires la « French Society of Anaesthesiologists ».