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Evidence based medecine au secours des vrais sensibilisés, faux allergiques à la cacahuète
lundi 4 août 2003, par
La population atopique pédiatrique représente un réservoir important de patients sensibilisés sur le plan alimentaire qu’il ne faut pas confondre avec allergie ( réaction syndromique à l’ingestion d’un aliment) ; les auteurs vont ici nous dévoiler les résultats de la corrélation tests cutanés-challenge allergénique pour la cacahuète
La valeur prédictive positive du prick à la cacahuète chez les enfants considérés comme naïfs. : Kagan R, Hayami D, Joseph L, St Pierre Y, Clarke AE. Division of Allergy/Clinical Immunology, Department of Pediatrics, Montreal Children’s Hospital, McGill University, Montreal, Quebec, Canada. rhoda.kagan@muhc.mcgill.ca dans Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun ;90(6):640-5.
– Contexte :
* bien que la réalisation d’un test allergique avant consommation d’un aliment ne soit pas recommandé, beaucoup d’enfants sans expérience connue de consommation de cacahuète sont soumis à des tests cutanés par prick (TCP) en raison d’un terrain atopique.
* Une information est généralement délivrée aux enfants dépistés positifs leur recommandant d’éviter de consommer de la cacahuète soit indéfiniment soit dans l’attente d’un diagnostic définitif d’allergie après challenge.
– Objectifs : commenter les challenges à la cacahuète chez les enfants atopiques naïfs avec TCP à l’arachide > ou égal à 3mm ainsi que les enseignements à tirer des tests dans cette population.
– Méthodes : entre 1994 et 2001, 47 patients avec TCP positif à l’arachide ont été identifiés, sans ingestion préalable de cacahuète et ont fait l’objet d’un challenge.
– Résultats :
* 49% des challenges furent positifs.
* La moyenne du plus grand diamètre de la papule avec un intervalle de confiance à 95% des enfants testés positifs ayant un challenge négatif ou positif était de 6.3 mm (IC, 5.3-7.3) et 10.3 mm (IC,8.9-11.8) respectivement.
* Pour un seuil de positivité > ou égal à 5 mm, la sensibilité et la valeur prédictive négative (IC 95%) était de 100% (85.2-100) et 100% (29.2-100), tandis que la spécificité et la valeur prédictive positive ( IC 95%) était de12.5% ( 2.7-32.4) et 52.3 % (36.7-67.5) respectivement .
– Conclusions :
* nous avons montré que 49% des enfants atopiques réputés naïfs pour l’arachide mais sensibilisés exhibent des symptômes allergiques durant le test de provocation orale avec la cacahuète.
* Quoique la sensibilité d’un TCP > ou égal à 5 mm pour la détection des allergiques à la cacahuète soit de 100% dans cette étude , notre faible échantillon de patients limite l’extrapolation de cette valeur seuil.
* D’autres investigations sont nécessaires afin de déterminer si des diamètres de papule de 3 ou 4 mm, éventuellement couplés à de faibles taux d’IgE spécifiques, permettraient de proposer un challenge allergénique moins astreignant et plus rapide.
Cette étude n’est pas en soi révolutionnaire ou avant gardiste (cf. les travaux de H.A SAMPSON, F.RANCE) et appelle plusieurs commentaires.
En premier lieu les sensibilisations alimentaires IgE dépendantes et en particulier à la cacahuète peuvent survenir dès la période intra utérine ou en post natal par le biais d’allergènes masqués particulièrement chez des enfants que l’on pourrait qualifier de faux naïfs puisque ayant déjà eu un contact avec l’allergène. Il eut été précieux ici de connaître la classe d’âge des patients atopiques au moment des tests.
En deuxième lieu, le distinguo entre sensibilisation et allergie repose sur l’histoire clinique (anaphylaxie) et le test de provocation orale en double aveugle qualifié d’étalon or. Ce dernier nécessite une grand investissement en ressources humaines donc financier ; obtenir des seuils de positivité en matière de tests cutanés ou de taux d’IgE spécifiques permettant de cerner les vrais allergiques avec une valeur prédictive ≥ à 95% est le graal actuel de l’allergologie.
Avec un seuil ≥ à 5mm, la capacité du test cutané par prick pour le dépistage des vrais allergiques est ici de 100% tant en matière de sensibilité que de valeur prédictive négative (aucun faux négatif). La performance est moins bonne en terme de spécificité (12,5%) et valeur prédictive positive (52.3%) en raison du taux de faux positifs.
La réalisation de tests cutanés dans un proche avenir avec un allergène majeur recombinant (r-arachis hypogea 1) permettra sans doute d’en améliorer spécificité et valeur prédictive positive.
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