Dr Fabienne Rancé

– Une mise au point sur l’anaphylaxie
Issue des communications de P. Lieberman, AD Befus et FER Simons

L’anaphylaxie est une réaction clinique sévère dont les présentations cliniques et les mécanismes sont variés. La réaction se produit rapidement avec le contact déclenchant, atteint plusieurs organes et évolue en l’absence de traitement spécifique, vers des signes cardio-vasculaires et neurologiques.

Les données épidémiologiques sont peu nombreuses. Néanmoins, une manière élégante de définir l’incidence de l’anaphylaxie se fonde sur les études de prescription d’adrénaline.

Dans la population générale, on estime que 0,95% d’entre eux ont eu une prescription d’adrénaline. Le taux de prescription le plus élevé concerne les enfants jeunes : 2% chez les enfants âgés entre 0 et 5 ans versus 0,32% après l’âge de 65 ans.

Les mécanismes sont complexes et variés.
* Ils font intervenir l’activation des mastocytes et basophiles avec une libération de médiateurs.
* C’est le postulat de Koch : les mastocytes peuvent être présents dans les tissus, ils peuvent être activés pendant la réaction, les médiateurs libérés peuvent mimer les symptômes, l’absence de mastocytes peut prévenir une anaphylaxie et la reconstitution des mastocytes peut rétablir l’anaphylaxie.

Les manifestations cliniques sont diverses.
* L’urticaire est un signe prédominant relevé dans plus de 75% des cas.
* L’hypotension est fort heureusement plus rare (une fois sur trois) ; elle est plus fréquente en cas de mécanisme IgE-médié.
* La sévérité de la réaction est classée en 5 stades allant jusqu’à l’arrêt circulatoire ou respiratoire.
* Une réponse biphasique concerne 5 à 20% des anaphylaxies de l’adulte et 2 à 3% chez les enfants. Elle peut survenir jusqu’à 24 heures après les premiers signes imposant une hospitalisation systématique après prise en charge d’une anaphylaxie. Les causes de la réponse biphasique ne sont pas connus.

Dans l’urgence, le dosage sérique de la tryptase est préféré à celui de l’histamine. Le taux est rarement élevé dans les anaphylaxies par allergie à l’arachide probablement du fait des nombreux mécanismes de cette allergie alimentaire.

L’adrénaline est indiscutablement le traitement de choix de l’anaphylaxie. Pourtant, elle est encore sous-utilisée.

Le rapport du programme de surveillance pédiatrique canadienne des anaphylaxies enregistre une utilisation d’adrénaline dans seulement 32% des anaphylaxies alors que les antihistaminiques ont été utilisés dans 54% des épisodes.

Les dispositifs auto-injectables à usage unique d’adrénaline aux posologies de 0,15 et 0,3 mg sont à l’origine de surdosage dans 6,7% des cas, et de sous-dosage dans 0,6% des cas.
L’absence de réponse à une injection d’adrénaline provient
* d’un retard à l’injection,
* d’une erreur dans le choix de la voie d’administration ou de la dose,
* d’un dispositif périmé,
* d’un traitement concomitant par inhibiteurs de l’enzyme de conversion,
* d’une allergie aux sulfites
* ou bien d’une évolution explosive.

L’adrénaline n’arrête pas un choc établi avec troubles de l’hémodynamique. La voie IM est supérieure à la voie sous cutanée principalement car le délai d’obtention du pic plasmatique d’adrénaline est de 8 mn pour la voie IM versus 34 mn avec la voie sous-cutanée.

De même, il est démontré qu’une injection dans la cuisse permet d’atteindre plus rapidement le pic d’adrénaline comparée avec un site d’injection dans le bras.

L’utilisation des ampoules d’adrénaline à reconstituer n’est pas recommandée : les parents perdent du temps et la dose administrée n’est jamais constante.

La voie inhalée a prouvée son inefficacité chez l’enfant : ils n’inhalent jamais la dose complète, le pic plasmatique d’adrénaline est retardé et les effets secondaires à type de mauvais goût ou de toux sont fréquents.

Enfin, une étude est disponible pour contre-indiquer la voie sublinguale : la dose qu’il faudrait utiliser est largement supérieure à la dose toxique.

En résumé, l’adrénaline s’utilise avec les auto-injecteurs, par voie IM, dans la cuisse, à la dose de 0,15 mg pour des poids inférieurs à 20 kg et à 0,3 mg pour des poids au delà.

Il reste à développer de nouvelles formulations permettant d’adapter mieux les doses aux poids du patient.

Dr Philippe Auriol

– Régulation de la réponse immunitaire : Institut National de Santé (INH) de Bethesda USA, Paul William

La réponse immunitaire est soumise à de multiples niveaux de contrôle pour permettre une réponse adaptée aux différents pathogènes et pour prévenir et limiter les dégâts de l’inflammation et de l’auto-immunité.

De nouvelles découvertes dans la manière dont les lymphocytes T se différencient nous ont
permis de découvrir comment le récepteur T (T cell receptor) est « formé » pour empêcher les réactions auto-immunes et pour être adapté aux substances étrangères.

Cependant, cette technique de transformation du répertoire n¹est qu’une des multiples stratégies utilisées pour optimiser la réponse immune.

Plus récemment ce sont les liens entre immunité innée et adaptative (dynamique/acquise) dans l¹apparition d¹une réponse ou d’une non-réponse CD4 qui ont été montrés ainsi que le choix Th1/Th2 qui en découlerait. Ces mêmes facteurs régulent l’importance de la réponse CD8.

Le rôle des cellules régulatrices T pour limiter l’auto-réactivité et les défenses contre le non-soi est devenu très clair.

La dernière nouveauté dans ce système de régulation, c’est la notion de régulateurs physiologiques comme l’adenosine extra cellulaire et la concentration en oxygène pour terminer une réponse inflammatoire qui laissent entrevoir une homéostasie régulatrice associée.

Ces derniers éléments doivent être mieux connus pour savoir quel place leur donner dans la physiologie de la réponse immune.

Dr Isabelle Bossé

Jusqu’à présent l’incidence des maladies allergiques et de l’asthme en particulier, a surtout été étudié dans les pays occidentaux, depuis quelques années, nos confrères de pays moins favorisés sur le plan sanitaire s’y intéressent, comme dans cette étude menée sur un plan national par des confrères iraniens.

– Un plan national et un registre de la prévalence de l’asthme chez des enfants iraniens par Moin M, Iran

Un plan national appelé « Asthma Registry Plan », a été mis en place pour obtenir un modèle de prévention et de contrôle de l’asthme en Iran .

Quatre villes, Téhéran, Babol, Mashad et Kerman ont été sélectionnées pour être des villes tests , en fonction de leur situation géographique et des conditions locales.

Ce plan a été mis en place et suivi et corrigé au bout d’un an . Le but principal étant la prévention de l’asthme et son contrôle, par son intégration dans un plan sanitaire global.

Trois populations différentes ( urbaine, rurale pour les malades, et un groupe témoin) dans chacune des villes ont été sélectionnées et les asthmatiques connus enregistrés dès la mise en place de l’étude.

Les données ont ensuite été complétées et enregistrées au fur et à mesure de l’étude.

Dans le second groupe, les patients suspects d’asthme ont été examinés par un service hospitalier déterminé pour évaluer la maladie et faire poser le diagnostic final par des spécialistes.

Les résultats de la première partie ont montré que la prévalence d’un asthme symptomatique dans les 12 derniers mois était de 0,5 à 1, 6 % que la fréquence de l’asthme chez les enfants de moins de 15 ans était de11 à 22%.

Une proportion significative d’enfants iraniens ont des symptômes d’asthme à un moment donné de leur vie, enfants pour lesquels la prévention et le contrôle de leur maladie par ce plan sanitaire était un moyen accessible et une aide considérable pour l’amélioration de la santé dans cette population.

On peut toujours se demander quel est l’impact réel sur une pathologie de mesures prises à un échelon national, dans le cas présent rien n’existant auparavant, ce plan sanitaire aura certainement une incidence favorable.

La coordination entre les différents acteurs de santé au sens large est certainement un atout à jouer si nos sociétés veulent un jour maîtriser cette maladie invalidante et coûteuse.

Dr Alain Thillay

– Efficacité et sécurité de l’immunothérapie dans le traitement de la rhinite allergique : méta-analyse d’essais cliniques randomisés.
Zaragoza-Benitez JM et coll. Mexique.

Afin d’évaluer l’efficacité et la sécurité de l’immunothérapie spécifique (ITS) les auteurs ont sélectionné (MEDLINE, OVID et science-direct de 1966 à 2002) et analysé 72 articles.

Seuls 19 ont été retenus ce qui correspond à 869 patients.

La plupart des études concernaient des ITS aux pollens de graminées et au pollen d’ambroisie.

Les patients ne sont pas améliorés chez 231 des 488 patients (48%) dans le groupe ITS, alors que dans le groupe placebo 256 des 356 patients (72%) ne présentent pas d’amélioration. La différence est significative.

La démonstration est aussi démonstrative pour le recours aux médicaments.

On retrouve 15% d’effets secondaires dans le groupe ITS et 5% dans le groupe placebo.

Une nouvelle méta-analyse qui suggère nettement l’efficacité de la désensibilisation dans la rhinite allergique.

– Rapport national norvégien sur les réactions allergiques sévères aux aliments.
Lovik M et coll. Norvège.

Cette étude émane de la collaboration entre l’Institut National Norvégien de la Santé et des autorités norvégiennes de contrôle des aliments.

Le but était de connaître plus d’éléments sur les réactions allergiques alimentaires sévères. Le but était aussi d’améliorer l’étiquetage des aliments dans un but de prévention.

Cette étude a commencé le premier juillet 2000 et s’est terminée le premier avril 2003 et a permis de colliger 200 cas (70 à 80 par an) sur 4 millions d’habitants que comptent la Norvège.

Il existe un pic de prévalence vers l’âge de 20 ans.

Les allergènes les plus fréquents dans l’ordre décroissant sont :
* les graines oléagineuses,
* l’arachide
* et les crustacés.

Les réactions les plus sévères ont lieu en dehors du domicile. Pas de décès rapportés.

On constate qu’en Norvège comme dans nombre de pays développés les graines oléagineuses, y compris bien sûr l’arachide, tiennent le haut du pavé de l’allergie alimentaire.