Le diagnostic des syndromes allergiques

, Philippe Eigenmann, responsable de l’allergie pédiatrique à l’hôpital universitaire pour enfants de Genève.

La fréquence des maladies atopiques a considérablement augmenté au cours des 30 dernières années, surtout dans les pays industrialisés.
– Il existe une variabilité importante de la prévalence de l’allergie selon les pays.
– On considère actuellement que :

• les maladies allergiques dans l’enfance touchent 25 30% des enfants,
• la dermatite atopique : 15 à 20 %,
• l’asthme : 7 à 10%,
• rhinite et conjonctivite : 15 à 20 %

Malgré cette augmentation, l’allergie ne devrait pas être basée uniquement sur les symptômes car les maladies allergiques et non allergiques peuvent parfois se présenter sous le même tableau.
– Dans la prime enfance, on estime la prévalence de l’allergie alimentaire à 7 à 8 %, pourtant seulement 40 à 60 % des sujets présentent une sensibilisation à IgE
– La dermatite atopique de l’enfant est estimée à 15 à 20 %, pourtant on ne retrouve de sensibilisation à IgE que dans 33 à 40 % des cas.
– L’asthme touche 7 à10 % des enfants mais la sensibilisation n’est présente que dans 70 à 90 % des cas.
– Enfin, on estime à 10 à 15 % le nombre d’enfants souffrant de rhinite allergique. Une sensibilisation à IgE n’est retrouvée que dans 60 à 80 % des cas.

Plusieurs études ont montré qu’environ un tiers des enfants siffleurs sont allergiques. Chez les enfants plus âgés avec asthme ou sifflements, l’allergie est la cause la plus fréquente. Environ deux tiers des sujets de cette tranche d’âge sont allergiques.
– Les facteurs de risque du sifflement à l’âge de 1 an sont :

• eczéma, (OR 2,4)
• la présence d’une rhinite, (OR 2)
• le fait d’avoir une mère asthmatique (OR 4,1)
• le tabagisme maternel (OR 2,3)

– Les facteurs de risque d’avoir de l’asthme chez les enfants d’âge préscolaire sont :

• l’atopie
• un antécédent familial d’asthme
• une infection respiratoire sévère dans les 2 premières années de vie.

Tests allergologiques chez l’enfant : pourquoi, qui, quand et comment ?

– En cas de symptômes gastro-intestinaux : vomissements, diarrhée, coliques, reflux,

• Il existe d’authentiques allergies alimentaires mais aussi des intolérances non IgE médiées.

– Dermatite atopique : symptômes prolongés associable à un contact allergénique, surtout s’il existe d’autres signes allergiques.

• Chez les enfants de moins de 4 ans, on testera :
  • lait de vache, œuf, et éventuellement arachide, farine, noix, poisson etc... Pour rechercher une allergie alimentaire associée à la dermatite atopique.
  • Les aéroallergènes pour évaluer le risque atopique.
• Chez les enfants de plus de 4 ans :
  • Les allergènes alimentaires pour rechercher une allergie alimentaire associée : lait, œuf, arachide et éventuellement farine de blé, noix, poisson etc...
  • Les aéroallergènes à la fois pour rechercher un facteur déclenchant de la dermatite atopique et pour évaluer le risque atopique.

– Enfants de moins de 4 ans avec sifflements : si symptômes sévères et persistants et nécessité d’un traitement quotidien.

• Enfants avec une toux, des sifflements ou une dyspnée persistants, surtout s’ils surviennent lors des efforts de jeu ou d’activité physique et durant la nuit.
• Enfants avec une activité physique réduite ou de fréquentes infections pulmonaires sans autre cause évidente.

– Enfants de plus de 4 ans avec asthme : ils devraient être testés dans tous les cas.

– Rhinite : celle qui résiste au traitement et qui devrait aussi bénéficier d’un dépistage de l’asthme.

– Conjonctivite : qui résiste au traitement.

– Anaphylaxie : devrait être toujours explorée.

Dosage des IgE ou tests cutanés ?

– On retiendra en faveur du dosage des IgE spécifiques :

• Pas besoin de formation particulière
• Reproductibilité
• Test quantitatif
• Indépendant des traitements en cours
• Il existe des multitests de dépistage.

– En faveur des tests cutanés :

• Résultats immédiats
• Facile à réaliser
• Faible coût
• Adaptable au patient
• Liste d’allergènes testable sans limite.

L’allergie est une réelle épidémie et nécessite d’être correctement diagnostiquée et traitée.

Il y a une importante variation dans l’extension de la maladie selon les pays.

Des recommandations sont nécessaires de manière urgente pour un diagnostic précoce en fonction des symptômes.

Un diagnostic correct permettra la mise en place de mesures qui permettront d’arrêter ou de retarder la progression de la maladie allergique, concept connu sous le nom de la "marche de l’allergie".

Allergie et infections

 : Adnan CUSTOVIC, Professeur d’Allergologie au centre de pneumologie nord-ouest, université de Manchester, UK.

L’humour, le brio et le sens du spectacle de l’orateur ont fait de sa présentation un moment à part dans ces deux jours de réflexion.

Les facteurs de risque habituels de l’asthme se retrouvent en Angleterre comme ailleurs et interviennent à des niveaux de responsabilité différents :

• la sensibilisation allergénique vient en premier ( acariens, animaux, pollens),
• la possession d’un animal domestique est à peu près équivalente au tabagisme,
• et le sexe féminin est également un facteur de risque.

Il rappelle également que la probabilité de sifflements persistants est corrélée au taux d’IgE spécifiques sériques, de même que l’existence d’un asthme à l’âge de 5 ans.

Dans une étude de Campbell et coll ( BMJ, 1997, 315 : 1012),le taux de mortalité par asthme varie selon la saison et selon la tranche d’âge. En effet, dans la tranche d’âge 5 - 44 ans, le pic a lieu en juillet / août, dans la tranche d’âge 45-74 ans en hiver en décembre /janvier.

Il est alors un peu étonnant de penser que les exacerbations d’asthme que l’on peut corréler au taux de mortalité, ne soit pas hivernales chez les enfants, période où l’on retrouve le plus de virus respiratoires.

Cependant, d’après les différentes études présentées, des rhinovirus sont retrouvés dans 80 à 85 % des exacerbations d’asthme chez l ‘enfant, et ils représentent deux tiers des virus constatés.

Avant l’âge de deux ans, on retrouve essentiellement du VRS, après deux ans et avant 16 ans, il s’agit de rhinovirus, lors des épisodes aigus d’asthme nécessitant un traitement en urgence.

Le rôle des rhinovirus est expliqué par l ‘induction de l’expression d’ICAM 1 à la surface des cellules épithéliales respiratoires. Les exacerbations d’asthme par les rhinovirus s’expliquent alors par un déficit de réponse immune de type 1.

L’infection par rhinovirus aboutit donc logiquement à une inflammation des voies aériennes.

Les études présentées ensuite ont toutes montré, quelque soit le marqueur étudié (sensibilisation aux aéroallergènes, NO exhalé, admissions en urgence pour crise d’asthme) que la sensibilisation allergénique seule, les rhinovirus seuls, l’association sensibilisation /exposition aux allergènes étaient toujours moins péjoratifs que l’association sensibilisation / exposition / virus.

Sans transition, Adnan CUSTOVIC, a posé une des questions qui a sans doute le plus animé la salle : l’exposition aux allergènes est-elle une bonne chose ?

Il semble s’être établi, non pas un consensus absolu, mais au moins sur quelques points, à propos du chat.

• si un membre d’une famille est sensibilisé au chat et réagit à son contact, avec des signes cliniques évidents, on ne se pose pas de questions , on enlève le chat. Ce à quoi, Tom Platt-Mills a opposé la constatation très pragmatique suivante : si on enlève un chat à ses maîtres il meurt environ deux mois après. Ce qui revient à dire en pratique aux patients « tuez votre chat », proposition non recevable pour des amoureux de cet animal emblématique. Alors que faire ???
• a contrario, si personne n’est allergique au chat, même dans une famille atopique où certains enfants sont sensibilisés à d’autres allergènes avec une symptomatologie, alors on peut leur accorder de garder le chat voire même d’en prendre un sinon deux. En effet, la réponse allergique semble atteindre un sommet puis décroître quand la concentration en feld d1 atteint un taux très élevé. Ce avec quoi Ulrich VAHN, n’était absolument pas d’accord : lui, il interdit les chats dans les familles allergiques.
• Oui... mais, si malgré toutes ces théories, un membre de la famille se sensibilise et réagit au contact du chat ? On se retrouve alors dans une situation encore plus hasardeuse : comment tuer le chat quand on a applaudi à son arrivée ?

Il faut préciser que toutes ces études et théories ont totalement exclu la possibilité d’une immunothérapie spécifique au chat, qui, somme toute, a quand même fait la preuve de son efficacité. Mais au Royaume Uni pas de désensibilisation... alors on fait avec les moyens que l’on a.

La raison devrait tout de même l’emporter, au moins dans les asthmes sévères où tout le monde s’accorde à dire que l’éviction des allergènes est un acte fondamental.

Allergie alimentaire : Identifier de façon précise la réactivité clinique.

Hugh A. Sampson, Professeur de pédiatrie et d’immuno-biologie à l’école de médecin du Mont Sinaï, New York

Les derniers chiffres de la prévalence de l’allergie alimentaire sont en constante augmentation. Mais il existe une différence en ce que peuvent croire les patients et la réalité.

Ainsi, 25 % des parents d’enfants âgés de moins de 3 ans pensent que ceux-ci souffrent d’allergie. 25% des sujets adultes croient avoir une allergie alimentaire. Alors que les enquêtes montrent que la prévalence cumulée des allergies alimentaires à l’âge de 8 ans se situe entre 4 et 8%.

La symptomatologie de l’allergie alimentaire est protéiforme. Cela va de la rhinite, de la conjonctivite, de l’asthme ou ses équivalents, à l’urticaire, l’angio-oedème, l’œdème de Quincke, l’eczéma, les troubles digestifs en passant par le choc anaphylactique.

Dans le domaine cutané, il faut faire la part de ce qui est franchement IgE dépendant comme l’urticaire et l’angio-œdème, de ce qui implique de façon partielle ces IgE comme la dermatite atopique et de ce qui ne revient pas aux IgE comme la dermatite herpétiforme ou l’eczéma de contact.

Sampson a abordé aussi un aspect un peu trop souvent négligé de la manifestation de l’allergie alimentaire que sont les allergies gastro-intestinales telles que le syndrome oral et « l’anaphylaxie » gastro-intestinale, mais aussi d’autres tableaux digestifs comme l’œsophagite allergique à éosinophiles et la gastro-entérite allergique à éosinophiles.
– Il faudra faire la part d’autres pathologies non IgE médiées comme la maladie cœliaque.
– Les pathologies digestives à éosinophiles peuvent apparaître chez le nourrisson, l’enfant et l’adolescent. Elles associent souvent plusieurs symptômes comme le reflux gastro-oesophagien, la dysphagie, les vomissements, les refus alimentaires, les douleurs abdominales, l’irritabilité et les troubles du sommeil.
– Les aliments les plus souvent responsables sont le lait de vache, le blé, le soja, l’œuf, la viande de bœuf.

Le syndrome oral qui provoque prurit oral, œdème modéré des lèvres et de la langue et gêne pharyngée est en relation avec les fameuses allergies croisées pollens/fruits tels que l’allergie au pollen de bouleau croisant avec les prunacées ou le pollen d’ambroisie et les cucurbitacées.
– Ces réactions ne dépassent pas de façon générale la sphère oro-pharyngée.
– De façon générale, la cuisson de ces aliments suppriment l’allergénicité (allergène conformationnel) et peut diminuer voir disparaître grâce à l’immunothérapie spécifique au pollen.

Autre expression de l’allergie alimentaire, ce sont les manifestations respiratoires.
– Les plus clairement dépendantes des IgE sont les rhinites allergiques, certains oedèmes laryngées.
– L’asthme entre souvent dans le cadre de l’allergie mais pas de façon exclusive, il existe aussi des asthmes non allergiques.
– Et enfin, il ne faudra pas confondre tout cela avec le syndrome de Heiner (hémosidérose pulmonaire).
– Roberts et coll. a montré que des tests de provocation orale en double aveugle alimentaires chez des patients atteints d’un asthme modéré entraînaient des symptômes respiratoires avec augmentation de l’hyperréactivité bronchique non spécifique.
– En outre, 50% des patients asthmatiques admis en urgence qui requièrent une ventilation assistée ont un allergie alimentaire.
– Sicherer et coll. ont montré que l’allergie alimentaire est l’étiologie la plus commune de l’anaphylaxie en dehors de l’hôpital.

Dans l’allergie alimentaire, le test de provocation orale en double aveugle contre placebo (TPODACP) est l’étalon-or du diagnostic. Ainsi plus de 30 à 40% des histoires cliniques, plus de 30 à 40% des tests cutanés ou sériques, 0 à 40% des régimes d’éviction et 20 à 60% des tests de provocation en ouvert sont confirmés par ce test.

Sampson dans une étude publiée dans le JACI en 2001 a déterminé des valeurs prédictives positives des résultats des IgE spécifiques à certains aliments.
– Ainsi, un CAP RAST à l’œuf à 7 kUa/L à une valeur prédictive positive de 98% d’avoir un TPODACP positive,
– un CAP RAST arachide à 14 kUa/L a une valeur prédictive positive de 100%.

A l’heure actuelle, nous avons une bonne connaissance des épitopes conformationnels et séquentiels portés par les protéines alimentaires. Ceux-ci sont reconnus par les IgE spécifiques des trophallergènes et expliquent, par exemple, le fait que seulement 10% des allergiques à l’arachide réagissent cliniquement à un autre aliment de la même famille (légumineuses) alors que 90% ont des IgE spécifiques de ces mêmes aliments.

En conclusion, les tests diagnostiques à IgE permettent de prédire les résultats des tests de provocation orale et peuvent prédire le pronostic à long terme identifiant les enfants qui verront persister leur allergie alimentaire et ceux qui pourront bénéficier d’une immunothérapie. Les tests de provocation permettent de résoudre les cas difficiles.

L’hypothèse hygiéniste

Tom Platts-Mills, professeur de médecine et microbiologie, Chef de la division d’allergie, asthme et immunologie clinique et directeur du centre de l’asthme et des maladies allergiques, université de Virginie, USA

Depuis 1960, de nombreuses études sont en faveur d’une augmentation de la prévalence mondiale de l’asthme chez les enfants et les adultes jeunes. Les données de l’étude Beasley (JACI), en fonction des différents pays, montrent des résultats similaires mais à des échelles différentes avec des sévérités différentes (parfois la mortalité reste constante).

Strachan avait établi une fréquence moindre de l’allergie chez les deuxième et troisième enfants, qu’il avait corrélé à une exposition accrue aux infections.

Ces données suscitent trois questions : le problème de l’asthme chez les habitants des villes aux USA, les différences entre milieux urbain et rural en Afrique et le paradoxe du chat.

L’asthme chez les citadins

L’étude de Call et col sur la prévalence des IgE et de l’exposition aux aéroallergènes dans les foyers d’enfants asthmatiques et non asthmatiques d’Atlanta a retrouvé une corrélation entre un taux d’IgE supérieur à 20 KU/L et la présence d’asthme. Celle-ci est renforcée si l’on tient compte de l’exposition allergénique.

Ces données ne sont pas en accord avec l’hypothèse hygiéniste. Les derniers progrès en matière d’hygiène, (le port des chaussures en 1900, la rareté des chevaux en 1924 jusqu’à l’éradication du ragweed dans les années 40) datent d’avant 1946.

Différence entre milieux urbains et ruraux en Afrique

Plusieurs études, concernant le Ghana, le Gabon, l’Afrique du sud, l’Éthiopie et le Kenya, vont toutes dans le même sens.

En Éthiopie, où la prévalence de l’asthme atteint 1,2%, aucun asthmatique n’a de test cutané positif pour les blattes en milieu rural. Les enfants peuvent avoir de l’allergie, de l’asthme mais les deux éléments ne sont pas reliés.

Alors qu’ils sont plus grands et plus gros, les jeunes d’Atlanta ont une diminution du VEMS, par rapport aux jeunes du Kenya. Quels sont les facteurs liés à la civilisation responsables ? Ou, quels sont les facteurs protecteurs dans ces pays ?

Paradoxe du chat

Dans certaines études, la présence d’un chat diminue le risque de sensibilisation.

Est-ce que la tolérance est spécifique de l’allergène ? Est-ce que l’effet est réversible ? Est-ce que l’effet dû aux animaux domestiques est comparable à celui causé par des vaches "domestiques" ?

Platts-Mills a étudié les relations entre le nombre de sensibilisés aux allergènes du chat en fonction de l’exposition à l’allergène.

• Pour une forte exposition au chat, on constate une augmentation du nombre d’enfants produisant des IgG à un taux élevé et parallèlement une diminution du nombre d’enfants sensibilisés au chat.
• Pour les acariens, le nombre de sensibilisés augmente linéairement avec l’exposition à l’allergène.

Une étude suédoise a montré que dans un pays où la sensibilisation au chat est associée à l’asthme, habiter avec un chat diminue le risque de prévalence et d’incidence de l’asthme. 80% des enfants allergiques au chat n’ont jamais vécu avec un chat.

La tolérance observée chez des enfants soumis à une forte exposition au chat parait dépendre d’avantage d’une modification de la réponse TH2 que d’une exposition accrue aux endotoxines.

D’ailleurs la présence du chat au domicile n’entraîne pas de modification du taux d’endotoxines contrairement au chien par exemple.

Cette tolérance serait spécifique des allergènes du chat, en liaison avec la biologie de Feld D1 ou le niveau d’exposition.

Elle serait réversible après un certain temps d’éviction.

Peut-on alors évoquer d’autres facteurs pour l’augmentation de la prévalence et de la sévérité de l’asthme ?

Plusieurs travaux ont précisé les conséquences des changements de notre mode de vie :
– obésité : les asthmatiques sont plus lourds que les autres,
– la diminution de l’activité physique est corrélée à la sévérité de l’asthme,
– l’augmentation des activités intérieures induit une augmentation de l’exposition aux allergènes inhalés, acariens et blattes.