Nous vous avions déjà fait part dans ces colonnes de la journée préparatoire à ce consensus.

En effet, un consensus repose sur une revue de la bibliographie la plus exhaustive possible, une présentation des opinions d’experts et ensuite la publication d’un document par un jury qui s’appuie sur les éléments scientifiques fournis.

Vous trouverez l’intégralité du texte du consensus sur le site de la société française de dermatologie et pourrait le télécharger.

Ce consensus nous a été présenté par le Pr JP. Lacour.

Ce consensus avait pour objectif de répondre à 5 questions pratiques :
– QUESTION 1 : Quelle est l’histoire naturelle de la dermatite atopique, quelle est son épidémiologie, quelles sont ses bases physiopathologiques ?
– QUESTION 2 : Quelle est l’utilité des examens complémentaires pour le diagnostic et la prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant ?
– QUESTION 3 : Quel est le traitement des poussées de dermatite atopique de l’enfant ?
– QUESTION 4  : Quels sont les mesures adjuvantes et les moyens de prévention des poussées de la dermatite atopique de l’enfant ?
– QUESTION 5 : Quelle prise en charge pour les dermatites atopiques sévères de l’enfant ?

Le texte issu de cette réflexion a pour but de répondre clairement à des situations quotidiennes. La prise en charge de la dermatite atopique pouvant, en effet, être réalisée par de multiples intervenants : médecin traitant, pédiatre, dermatologue, allergologue.

Que ce soit entre ces divers praticiens et parfois même au sein de chaque spécialité, la prise en charge de cette maladie varie de manière importante conduisant parfois les malades à des mauvais choix thérapeutiques.

Ce consensus a été réalisé selon la méthodologie de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation de Santé).

Les articles de la bibliographie étaient classés selon le niveau de preuve scientifique.

• Niveau 1 : essais comparatifs randomisés de forte puissance ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés.
• Niveau 2 : essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomisées bien menées, études de cohorte.
• Niveau 3 : études cas témoins.
• Niveau 4 : études comparatives avec des biais importants, études rétrospectives, des séries de cas ou études épidémiologiques descriptives.
  Les recommandations proposées par le jury ont été classées en grades A, B, ou C en fonction du niveau de preuve scientifique fourni par la littérature :
• Grade de recommandation A : preuve scientifique établie par des études de niveau 1,
• Grade de recommandation B : présomption scientifique sur des études de niveau 2,
• Grade de recommandation C : faible niveau de preuve (études de niveau 3 ou 4).

Lorsqu’il n’existait pas d’étude satisfaisante mais qu’il existait un consensus dans le jury, celui-ci tenait compte des pratiques professionnelles pour établir des recommandations de bon sens.

Question 1 : Quelle est l’histoire naturelle de la dermatite atopique, quelle est son épidémiologie, quelles sont ses bases physiopathologiques ?

– Définition

Le jury a d’abord rappellé les définitions nécessaires à la bonne compréhension :

La dermatite atopique (DA) ou eczéma atopique est une maladie cutanée inflammatoire, qui touche préférentiellement le nourrisson.

L’atopie regroupe la DA, l’asthme et la rhino-conjonctivite allergique.

Il a été décidé que les critères servant au diagnostic de la dermatite atopique seront ceux de la United Kingdom Working Party .

– L’aspect clinique de la da varie selon l’âge

Classiquement, dans les premières semaines de vie, les lésions eczémateuses se voient sur les convexités du visage et des membres. Elles sont constamment prurigineuses après l’âge de 3 mois.

Une sécheresse cutanée est fréquente.

Après 2 ans, ont retrouve plus facilement les lésions au niveau des plis des coudes et des genoux et aux extrémités.

Le prurit persistant peut d’ores et déjà entraîner une lichénification.

Dans le cas ou la dermatite atopique va persister jusqu’à l’adolescence, la lichénification et la xérose sont fréquentes.

D’autres manifestations atopiques peuvent s’associer à l’eczéma :

• allergie alimentaire, le plus souvent avant 3 ans,
• un asthme dans environ 1/3 des cas,
• une rhinite allergique

– Les complications possibles de la DA

• La surinfection par le staphylocoque doré sera suspectée par la présence de lésions pustuleuses ou crouteuses.
• L’herpès doit être la surinfection la plus crainte car elle peut aller jusqu’à la dermatite herpétique ou syndrome de Kaposi Julliusberg.
• L’eczéma de contact est retrouvé plus fréquemment chez les enfants souffrant de DA.
• Un retard de croissance surtout lors des DA sévéres.

– Comment évaluer la gravité d’une da ?

La littérature propose plusieurs types de scores pour évaluer la DA. En Europe, le SCORAD est celui qui est le plus utilisé dans les études et aussi en clinique.

Il permet une bonne reproductibilité entre différents médecins, peut être utilisé au cabinet pour suivre l’évolution de la DA mais, comme tous les scores, il n’est que le reflet de l’état de la peau au jour de l’examen et ne permet donc pas d’évaluer la sévérité globale de la maladie ni son caractère évolutif.

De plus en plus, la qualité de vie des malades atteints de pathologie chronique est aussi prise en compte. Il existe plusieurs échelles de qualité de vie pour coter cet item. Mais leur utilisation reste encore du domaine de la recherche.

– Épidémiologie de la DA :

La seule étude de prévalence de la dermatite atopique en France est l’étude ISAAC réalisée par questionnaire en 1999.

Elle retrouvait un taux de DA de :

• 8,8 % chez les enfants de 6-7 ans
• 10% chez les enfants de 13-14 ans.

La variabilité de la prévalence en Europe est importante allant de 7 % à 28 % selon les pays.

La constante reste tout de même l’augmentation de cette prévalence au fil des ans.

– Physiopathologie

La DA est une inflammation cutanée immunologique survenant sur un terrain génétique prédisposant et avec altération de la barrière cutanée.

Le facteur génétique est démontré par la présence dans 50 à 70 % des cas d’un parent atteint de DA, d’asthme ou de rhinite allergique.

D’un point de vue immunologique, des études récentes permettent de mieux comprendre la physiopathologie de la DA :

• au niveau de la peau, on a montré l’existence d’IgE fixées à la surface des cellules présentatrices d’antigènes,
• Il existe dans la peau des enfants souffrant de DA des lymphocytes T spécifiques d’allergènes,
• les test épicutanés aux allergènes de l’environnement peuvent déclencher de l’eczéma au point de contact.

L’eczéma de la DA correspond donc à une hypersensibilité retardée mettant en jeu des lymphocytes et des cellules présentatrices d’antigènes.

En fait, il faut maintenant garder en mémoire les deux formes immunologiques d’eczéma chez l’enfant :

• une forme comportant un taux élevé d’IgE sanguines et d’IgE spécifiques. Il s’y associe fréquemment d’autres manifestations atopiques (asthme, rhinite, conjonctivite). Il s’agit alors d’une DA extrinsèque ou allergique.
• l’autre forme ne comporte pas d’élévation des IgE et a un risque moindre d’asthme : DA intrinsèque ou non allergique.

Enfin, la barrière cutanée est altérée en cas de DA.

Question 2 : Quelle est l’utilité des examens complémentaires pour le diagnostic et la prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant ?

Le diagnostic de la DA est exclusivement clinique et ne nécessite aucun bilan particulier.

Cependant, du fait d’un risque d’aggravation ou d’entretien de la DA par une sensibilisation allergénique, on peut dans certains cas envisager une enquête allergologique.

– Quels tests allergologiques ?

Le praticien gardera toujours en mémoire qu’un test allergologique ne représente qu’une sensibilisation et que le rôle de l’allergène dans la pathologie doit toujours être confronté à la clinique.

Les tests utilisés comportent :

• Les prick-tests cutanés. L’interrogatoire clinique précisera ceux qui sont à réaliser. Il n’existe pas d’âge limite pour leur réalisation et ils sont souvent suffisants pour dépister une sensibilisation.
• Les tests biologiques, qu’ils soient multi-allergéniques ou mono-allergénique ne permettent pas non plus d’affirmer qu’il existe une allergie. Cependant, quelques études décrivent la notion de seuil au delà duquel un test de provocation orale n’est pas nécessaire.
• Les test épicutanés (patch-tests). La batterie standard européenne sera réalisée en cas de suspicion d’allergie de contact venant compliquer la DA. Les Atopie patchs tests aux aéroallergènes et à certains allergènes alimentaires manquent encore de standardisation et sont en cours d’évaluation.
• Un régime d’éviction alimentaire peut être proposé à visée diagnostique. Il doit toujours reposer sur un bilan allergologique préalable et ne jamais dépasser un mois en cas d’absence d’amélioration.
• Le test de provocation orale (TPO) reste du domaine des structures comportant la possibilité de réanimation. L’étalon or du diagnostic de l’allergie alimentaire est le test en double aveugle contre placebo qui reste encore l’apanage de quelques centre en France. Le TPO en ouvert est de réalisation plus facile.

– Quels enfants tester ?

Trois situations sont validées

• En cas d’échec d’un traitement bien conduit et ceci même si l’enfant est encore allaité par sa mère. En effet, le lait maternel contient la plupart des protéines allergisantes ingérées par la maman et peut donc être responsable d’une sensibilisation chez l’enfant.
• S’il existe un retentissement staturo-pondéral de la DA
• S’il existe des signes associés évocateurs :
  • signes évocateurs d’allergie alimentaire après ingestion ou contact avec un aliment,
  • signes évocateurs d’une allergie respiratoire : rhinite, asthme,
  • signes évocateurs d’une allergie de contact.

Dans d’autres cas, le bilan reste discuté du fait de l’absence d’études suffisamment puissantes :

• La présence de manifestations digestives banales (reflux gastro-oesophagien, pleurs et coliques résistant au traitement habituel). La fréquence de ces manifestations chez des enfants non atopiques ne permet pas d’être catégorique.
• Les antécédents familiaux d’atopie sévère.
• La précocité des symptômes cutanés avant l’âge de 3 mois.

Le jury souhaite d’autres études avant de reconnaître la pertinence de ces derniers signes comme devant conduire à un bilan allergologique.

– Pourquoi tester ?

L’intérêt du dépistage d’une sensibilisation réside, bien évidemment, dans l’espoir que l’éviction de l’allergène améliorera la DA.

Les études montrent que cette amélioration est variable en fonction du type d’allergène et du contexte clinique :

• En cas d’allergie de contact authentifiée, l’éviction aura toujours un effet positif,
• En cas d’allergie alimentaire, le jury n’a pas pu se prononcer avec les études à sa disposition et attend la poursuite des recherches.
• En cas de sensibilisation aux aéroallergènes : les études disponibles ne sont que de niveau 2 et il n’est pas prouvé actuellement que l’éviction bien faite, même avec les housses, permettent une amélioration de la DA.

Un autre intérêt du diagnostic d’une sensibilisation serait de disposer d’un moyen d’évaluer le potentiel évolutif de la DA.

L’analyse de la littérature dans ce domaine montre :

• Certaines études ont montré une relation entre sensibilisation à l’œuf et sévérité de l’eczéma. Mais à l’échelon individuel, il ne parait pas pertinent d’utiliser ce marqueur comme moyen de pronostic.
• Seule la gravité clinique de l’eczéma chez le nourrisson est un marqueur reconnu du risque de survenue d’un asthme dans l’enfance.
• Le dosage des IgE totales n’a aucune valeur pronostique sur la sévérité ou la durée de la DA.

Question 3 : Quel est le traitement des poussées de dermatite atopique de l’enfant ?

Si l’ensemble de la communauté soignante s’accorde à reconnaître que le traitement de la DA repose sur la prise en charge au long terme des poussées de la maladie, l’enquête de pratique initiale a montré une diversité très importante dans les conduites.
Le but du traitement est de traiter l’inflammation et de prévenir les récidives.

– LES DERMOCORTICOÏDES

Les dermocorticoïdes restent le traitement de la dermatite atopique.

La classification internationale des dermocorticoïdes devrait désormais être utilisée (elle est à l’inverse de la classification française).

• activité très forte : classe ou niveau IV,
• forte : classe ou niveau III,
• modérée :classe ou niveau II,
• faible : classe ou niveau I.

– Quel dermocorticoïde choisir ?

• Classe IV : contre indiqués chez le nourrisson et le jeune enfant, sur le visage, les plis et le siège.
• Classe III : cures courtes dans les formes très inflammatoires ou très lichénifiées des extrémités.
• Classe II : le visage, les plis et les zones génitales et chez le nourrisson.
• Classe I : n’ont que peu de place en thérapeutique.

– Les dermocorticoïdes sont-ils efficaces ?

En phase aiguë : les corticoïdes de faible puissance agissent in fine aussi bien que ceux de forte puissance mais le résultat obtenu est plus long à se mettre en place.

Une seule étude de niveau 1 a montré l’intérêt d’un traitement préventif d’entretien par les corticoïdes entre les poussées. Il parait prématuré pour l’instant d’envisager cette attitude thérapeutique.

– Les DC exposent-ils à des effets secondaires ?

Bien que peu d’études aient réellement étudié de manière détaillée et objective les effets secondaires locaux des corticoïdes, le jury constate que ces risques éventuels ne doivent pas limiter la prescription de ce type de traitement. Une précaution particulière doit tout de même être signalée pour les paupières ou seuls des DC de niveau I ou II devront être utilisés.

Les effets secondaires systémiques potentiels (freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire) ne doivent pas entraîner d’explorations particulières. Ils demeurent exceptionnels.

– Comment utiliser les DC ?

– Quelle forme galénique privilégier ?

• Les crèmes sont préférées sur les lésions suintantes et les plis ; les pommades sur les lésions sèches, lichénifiées. Les préparations visant à diluer les dermocorticoïdes n’ont pas de place.
  – Une seule application par jour est suffisante.
  – Il n’existe aucune étude fixant la dose à utiliser. L’appréciation de l’efficacité clinique est le critère à retenir.
  – Il existe une grande diversité dans la façon d’initialiser et d’arrêter le traitement. Il apparaît nécessaire de réaliser des études comparatives dans ce domaine.
  - Il faut garder en mémoire que la dermatite atopique doit être suivie. Une consultation de contrôle à distance de l’épisode aigu servira à fixer les règles du traitement pour l’avenir

– LES INHIBITEURS DE LA CALCINEURINE

Le tacrolimus et le pimecrolimus sont des macrolides qui ont une action immunosuppressive en agissant comme inhibiteur de la calcineurine, molécule nécessaire à l’activation des lymphocytes TH2.

Présents sur le marché mondial depuis plusieurs années et plus récemment en France, le tacrolimus a montré son efficacité par des études de niveau 1. Le picrolimus en fait de même, mais il n’est pas disponible en France.

Les effets secondaires potentiels de ces médicaments sont :

• locaux : avec la description de sensation de brûlure et de prurit au site d’application le plus souvent modérée et transitoire. Il faudra particulièrement être vigilant en cas de possible contamination herpétique.
• généraux : à court terme, les études n’ont pas montré d’effet secondaire. À long terme, il est nécessaire d’attendre d’avoir plus de recul.

– Comment utiliser les IC chez l’enfant ?

L’AMM actuelle du tacrolimus à 0,03 % stipule qu’il est indiqué dans la DA modérée à sévère de l’enfant de plus de deux ans à raison de 2 applications par jour sur toute la surface à traiter, jusqu’à disparition des lésions.

Il peut être utilisé en cure courte ou en traitement au long cours intermittent.

La prescription se fait sur ordonnance pour médicaments d’exception et est réservée aux dermatologues et aux pédiatres.

Le jury a noté que l’AMM actuelle n’était pas satisfaisante du fait de la limitation de prescription. Il faudra aussi intégrer les travaux en cours sur l’efficacité à long terme et la prévention des poussées.

– Quelles précautions pour un bon usage des IC ?

Il faudra être vigilant en cas d’infection bactérienne ou surtout herpétique.

L’exposition solaire ou la photothérapie sont déconseillées.

La vaccination n’est absolument pas contre-indiquée.

– ANTIHISTAMINIQUES-H1 (AH1)

Actuellement, la place des antihistaminiques dans la DA se limite au traitement pendant une courte période des poussées de prurit. Aucun autre effet n’a été démontré.

– ANTI-INFECTIEUX

Il a été montré que le traitement par dermocorticoïdes diminue le portage chronique de staphylocoque doré constaté chez les enfants souffrant de DA.

Les anti-infectieux n’apporte qu’une diminution transitoire sans agir sur l’inflammation et ne sont donc pas indiqués ici.

Question 4 : Quelles sont les mesures adjuvantes et les moyens de prévention des poussées de la dermatite atopique de l’enfant ?

– Éducation thérapeutique

L’éducation du malade souffrant de maladie chronique est parfaitement connue et évaluée dans l’asthme. Dans le cadre de la dermatite atopique, son action fait partie des mesures qui améliorent la prise en charge.

Plusieurs études de niveau 3 ont montré qu’elle augmentait l’efficacité du traitement et la qualité de vie du malade.

– Mesures adjuvantes

– Pratiques validées

• Les émollients :
  • L’efficacité des émollients sur la xérose a été démontrée (niveau 2).
  • Leur tolérance est habituellement bonne.
  • Un problème de tolérance locale conduira au changement de produit.
  • Il faut penser au risque de sensibilisation à un des constituants en cas d’aggravation de la DA.
  • Actuellement, aucune étude fiable ne permet de choisir scientifiquement tel ou tel produit, ni de privilégier une formulation ou une durée d’utilisation.
• Les mesures d’hygiène n’ont jamais bénéficié d’études validées. Le jury préconise tout de même de privilégier des bains courts ou des douches et l’utilisation de pains sans savon. L’utilisation d’additifs dans l’eau du bain n’est pas validée.
• Les mesures vestimentaires : le coton, la soie ou les polyesters à fibres fines sont préférables. Il n’y a aucune raison de demander aux patients d’éviter certains détergents ou assouplissants.
• Prise en charge psychologique : importante comme dans toute maladie chronique invalidante, il faudra repérer les familles en difficulté et prendre en charge le stress qui représente un facteur d’aggravation de la DA.

– Pratiques non validées

• Antihistaminiques : Il n’existe pas d’étude de niveau 1 ou 2 montrant l’efficacité préventive des anti-H1 au long cours sur les poussées de DA.
• Cures thermales : Actuellement, aucune étude validée ne permet de montrer leur efficacité dans la DA.
• Médecines d’exercice particulier : homéopathie, acupuncture, phytothérapie n’ont jamais prouvé scientifiquement leur intérêt dans la DA.
• Probiotiques :
  • En terme de prévention de l’apparition de la DA chez l’enfant, une seule étude de niveau 1 a montré que l’administration de probiotiques permet de prévenir l’apparition de DA chez des enfants à risque (Lactobacillus rhamnosus). Le jury conseille d’attendre la publication d’autres études avant de confirmer l’utilité des probiotiques dans cette indication.
  • Deux études ont étudié l’influence des probiotiques sur les poussées de DA. Les résultats ne sont pas démonstratifs.
• Les herbes chinoises n’ont prouvé aucune efficacité et il a même été décrit des effets secondaires : simples nausées aux complications les plus graves (hépatites aiguës, néphropathie sévère, syndrome de Stevens-Johnson, cardiomyopathie dilatée...). Leur utilisation est donc déconseillée.
• Les acides gras essentiels (Huile de bourrache, d’onagre ou huile de poisson) n’ont montré aucun intérêt selon les études publiées.

– Pratiques discutées :

• Vaccinations :
  • Il a été évoqué une possible aggravation de la DA au décours des vaccinations. Aucune étude n’a jamais retrouvé cet effet secondaire et les vaccinations ne doivent donc pas être reportées.
  • En cas d’allergie à l’œuf, seuls les vaccinations contre la grippe et la fièvre jaune doivent être réalisées après avis spécialisé.

– DA et allergie alimentaire : peut-on améliorer une DA avec un régime d’éviction alimentaire ou un changement de lait ?

La responsabilité de l’allergie alimentaire dans la DA reste controversée. Elle est parfois incriminée à tort et peut déboucher sur des régimes d’éviction inutiles voire néfastes.

Ce régime peut être discuté selon les circonstances cliniques :
– En prévention primaire : régime d’éviction avant l’apparition d’une éventuelle DA :

• chez la femme enceinte : aucune étude n’a validé l’efficacité d’une telle mesure.
• chez le nourrisson à risque de développer une DA :
  • L’allaitement maternel exclusif pendant au moins 3 mois diminue le risque d’apparition d’une DA chez les enfants à risque (niveau 1).
  • L’allaitement maternel, sans régime particulier pour la mère, est ici recommandé (grade A).
  • Si l’allaitement n’est pas exclusif (allaitement mixte) le risque de DA n’est pas modifié.
  • Les laits au soja n’ont aucun intérêt en prévention primaire (grade B).
    – En prévention secondaire une fois la DA apparue, la seule indication d’un régime est le cas d’une allergie avérée. En particulier, il n’existe aucune preuve scientifique de l’intérêt d’un changement de lait systématique en cas de DA.
    – Le but de la prévention tertiaire est d’éviter les rechutes et complications.
• Les aliments les plus impliqués dans les allergies alimentaires du nourrisson sont le lait, l’oeuf, l’arachide le soja, le poisson, les légumineuses et le blé.
• Seules des études de niveau 3 ont retrouvé un lien entre allergie à plus d’un aliment et DA. Il est donc nécessaire de s’assurer du rôle réel de l’allergie alimentaire sur la maladie avant de mettre en place un régime d’éviction.

– DA et allergènes environnementaux

Globalement, les études actuelles ne permettent pas de penser que l’éviction des aéroallergènes influent sur les poussées ou même l’évolution de la DA.

Cependant, il reste raisonnable d’assurer l’éviction des allergènes dans le cadre de l’évolution possible de la maladie allergique en cas d’atteinte respiratoire.

Question 5 : Quelle prise en charge pour les dermatites atopiques sévères de l’enfant ?

– Définition d’une DA sévère

Il n’existe pas de critère objectif permettant de considérer qu’une DA est sévère.

Avant de parler de DA sévère, il conviendra de s’assurer que le traitement proposé initialement a bien été suivi. L’intervention à ce stade de l’éducation thérapeutique est justifiée.

En fait, la sévérité de la DA sera souvent évoquée lorsque que la maladie résiste à une prise en charge correcte.

– Les différentes thérapeutiques à envisager devant une DA sévère

• Les photothérapies recommandées sont les UVA-UVB, les UVB spectre étroit (appelés UVB TL01) et les UVA1. Elles peuvent être utilisées dans le traitement de la DA sévère de
  l’enfant à partir de l’âge de 8-10 ans. En pratique, les limites de ce traitement sont liées à la nécessité de 2 ou 3 séances par semaine auquel s’ajoute la faible densité en France des cabines équipées en lampes UVB ou UVB spectre étroit, leur répartition inégale sur le territoire, et leur éloignement du domicile.
• La corticothérapie générale, par voie orale ou injectable, doit être évitée.
• La ciclosporine dispose de l’AMM dans cette indication chez l’adulte. Sa prescription initiale est réservée au milieu hospitalier par un médecin habitué à l’utilisation de cette molécule. La ciclosporine n’a pas l’AMM dans la DA de l’enfant.

Selon les données actuelles, les photothérapies UVA-UVB ou UVB spectre étroit et la ciclosporine sont les 2 traitements qui peuvent être utilisés pour ces rares cas de DA sévères. L’enfant et ses parents doivent être informés oralement et par écrit des risques de ces traitements.