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Mono ou bi : quelle préférence dans l’asthme ?
mardi 4 avril 2006, par
Les recommandations GINA sur le contrôle de l’asthme proposent une désescalade thérapeutique, palier par palier, en cas de contrôle de la maladie après un palier de 3 mois. Mais quel schéma privilégier : une baisse des doses des associations de β2 et corticoïdes inhalés, ou un passage à une monothérapie par corticoïdes inhalés ?
Le contrôle de l’asthme peut être maintenu quand le traitement par propionate de fluticasone/salmeterol dans un système unique est diminué progressivement. : Eric D. Bateman, MDa, Loretta Jacques, PhDb, Caroline Goldfrad, MScb, Tito Atienza, MDc, Triaian Mihaescu, MDd, Marie Duggan, BScb
a From the University of Cape Town
b GlaxoSmithKline, Greenford
c Veterans Memorial Medical Centre, Quezon City
d University of Medicine and Pharmacy, Iasi
dans JACI Volume 117, Issue 3, Pages 563-570 (March 2006)
– Contexte
- Le contrôle de l’asthme est le but principal du traitement de l’asthme mais il existe peu de données concernant les stratégies thérapeutiques de diminution progressive du traitement quand le contrôle de la maladie est obtenu.
– Objectif
- Évaluer si le β2 agoniste de longue action ou le corticoïde pouvait être diminué sans perte du contrôle de la maladie une fois que le contrôle a été obtenu avec l’association propionate de fluticasone/salmeterol (PFS).
– Méthode
- Après 12 semaines de traitement ouvert par PFS 250/50 µg 2 fois par jour, les patients dont l’asthme était bien contrôlé étaient randomisés pour recevoir soit du PFS 100/50 µg 2 fois par jour soit du propionate de fluticasone (PF) 250 µg 2 fois par jour, pendant 12 semaines.
- Le critère principal était le débit expiratoire de pointe (DEP) moyen matinal tout au long de la période de randomisation
- Les critères secondaires incluaient les scores de symptômes, l’utilisation à la demande, en cas de besoin, d’albuterol et le contrôle de l’asthme.
– Résultats
- Au cours de la période de traitement en ouvert, des améliorations par rapport aux valeurs basales ont été notées, et 435 des 641 patients (68%) ont obtenu un bon contrôle au cours des 4 dernières semaines de la période.
- 246 patients recevaient du PFS 100/50 µg 2 fois par jour et 238 du PF 250 µg 2 fois par jour.
- Le changement moyen ajusté du DEP matinal à partir de la fin de la période en ouvert était de -0.3 L/mn pour le PFS et -13.2 L/mn pour le PF (différence de traitement : 11.9 L/mn ; IC à 95% : 8.1-17.6 ; p<0.001).
- Les critères d’efficacité secondaires ont montré aussi que le PFS 100/50 µg 2 fois par jour était plus efficace que le PF 250 µg 2fois par jour seul.
- La majorité des patients sont restés bien contrôlés, mais la proportion était plus importante avec le PFS.
– Conclusion
- Chez les patients arrivant à un contrôle de l’asthme avec du PFS 250/50 µg 2 fois par jour, la diminution du traitement à une dose plus faible de PFS 100/50 µg 2 fois par jour est plus efficace que le passage à un corticoïde inhalé seul.
Un groupe de 641 asthmatiques ont été traités par une association de PFS 250/50 µg 2 fois par jour, pendant 12 semaines.
Au terme de cette période, 68% avaient un asthme bien contrôlé sur le dernier mois de la période, et ont été randomisés pour recevoir soit du PFS à la dose de 100/50 µg 2 fois par jour, soit du PF en monothérapie à la dose de 250 µg 2 fois par jour.
On a surveillé chez tous les patients l’évolution du DEP moyen matinal, ainsi que les scores de symptômes, l’utilisation à la demande de béta-agonistes de secours, et le contrôle de l’asthme.
Les patients sous PFS 2 fois par jour avaient un DEP qui restait stable par rapport à ceux sous PF 2 fois par jour (p<0.001), et les critères secondaires ont montré aussi que l’association PFS permettait un meilleur contrôle.
Cette étude montre que chez des asthmatiques bien contrôlés au terme d’une période de traitement de 3 mois par une association de β2 agonistes et de corticoïdes inhalés, la poursuite de cette association avec une dose deux fois moins forte de β2 agonistes permet un meilleur contrôle de l’asthme au long cours que le passage à une monothérapie par le corticoïde inhalé à la même dose.
Les recommandations GINA de prise en charge de l’asthme proposent une démarche de réduction de la charge thérapeutique (step down) après des paliers de traitement de 3 mois ; cette étude montre, dans cette optique, que chez les patients sous association de β2 agoniste de longue action associée à un corticoïde inhalé (donc à priori des patients de grade 3), continuer l’association PFS en baissant le dosage est plus efficace que de passer les patients au PF en monothérapie.
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