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Les asthmatiques peuvent-ils être éligibles ?
mardi 17 avril 2007, par
La prise en charge des patients asthmatiques se réfère aux recommandations des conférences de consensus, qui reposent sur les données d’études cliniques contrôlées randomisées. Les critères d’inclusion de ces patients y sont très sélectifs. Les résultats de ces études sont-ils applicables aux patients dans « la vraie vie » ?
Validité pratique des essais contrôlés randomisés dans l’asthme : à qui les résultats de ces essais s’appliquent-ils ? : Justin Travers1, Suzanne Marsh1, Mathew Williams1, Mark Weatherall2, Brent Caldwell1, Philippa Shirtcliffe1, Sarah Aldington1 and Richard Beasley3
1 Medical Research Institute of New Zealand, Wellington, New Zealand
2 Wellington School of Medicine and Health Sciences, Wellington, New Zealand
3 University of Southampton, Southampton, UK
dans Thorax 2007 ;62:219-223
– Contexte
- L’asthme est une maladie hétérogène, avec un champ de phénotypes cliniques très large, dont tous peuvent ne pas être rencontrés chez les sujets inclus dans les essais contrôlés randomisés (ECR)
- Ceci fait qu’il est difficile pour les cliniciens de savoir jusqu’à quel degré les conclusions tirées des ECR s’appliquent à un patient donné
– Objectif
- Calculer la proportion de sujets asthmatiques qui auraient été éligibles pour les ECR principaux de l’asthme, à partir des données d’une étude de surveillance communautaire de santé respiratoire
– Méthodes
- Une étude de surveillance a été adressée par voie postale à 3500 personnes sélectionnés de façon randomisée, âgées de 25 à 75 ans
- Les répondeurs étaient invités à compléter un questionnaire respiratoire détaillé et un test de fonction respiratoire
- Ceux ayant un asthme actif étaient évalués vis-à-vis des critères d’éligibilité des 17 principaux ECR de l’asthme cités dans les recommandations GINA (global initiative for asthma)
– Résultats
- 749 participants ont complété l’ensemble de l’étude, dont 179 avaient un asthme actif
- Une médiane de 4% (0-36%) de ceux ayant un asthme courant avaient les critères d’éligibilité d’inclusion dans les ECR
- Une médiane de 6% (0-43%) de ceux ayant un asthme actif en cours de traitement avaient les critères d’éligibilité
– Interprétation
- Cette étude montre que les principaux ECR sur l’asthme, sur lesquels les recommandations du GINA sont basées, peuvent avoir une validité limitée en pratique, car ils ont été réalisés sur des populations de patients hautement sélectionnées
- La plupart des participants ayant un asthme actif sous traitement dans la population communautaire n’auraient pas été éligibles pour ces ECR.
Dans cette étude néo-zélandaise, 749 personnes recrutées par téléphone ont accepté de répondre à un questionnaire de santé respiratoire et à un test de fonction respiratoire.
Parmi eux, 179 avaient un asthme actif, et les auteurs ont cherché à savoir si, à partir des caractéristiques cliniques et fonctionnelles de ces patients, ceux-ci auraient pu être éligibles pour rentrer dans les 17 principaux ECR cités dans les recommandations GINA.
Un chiffre médian de 4% de ceux ayant un asthme courant et de 6% de ceux ayant un asthme courant sous traitement, présentaient les critères d’éligibilité qui auraient pu les faire rentrer dans les 17 principaux ECR sur lesquels reposent les recommandations GINA.
Les auteurs en concluent que les ECR ont une valeur limitée pour s’occuper des patients en pratique courante, car les patients de ces essais sont hypersélectionnés et ne correspondent pas aux patients asthmatiques tout venant, dans « la vraie vie ».
Cette question est souvent avancée en pratique clinique, à savoir que les patients inclus dans les essais ne sont pas ceux qu’on prend en charge au quotidien, et que les recommandations pratiques ne peuvent donc s’appliquer à ces derniers. Surtout dans une maladie très hétérogène où cohabitent de nombreux phénotypes cliniques, alors que les critères stricts d’éligibilité des essais sélectionnent souvent des patients monolithiques.
Cette critique est acceptable en partie, mais il ne faut pas oublier non plus que les recommandations GINA rappellent la nécessité de tenir compte de l’individualité des patients, de leurs différents facteurs de risque, de la nécessité d’une éducation thérapeutique, dans le cadre d’une prise en charge et d’une adaptation personnalisées au long cours.
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