Nouvel ARIA : un grand air !

lundi 29 octobre 2007 par Dr Alain Thillay1101 visites

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Nouvel ARIA : un grand air !

Nouvel ARIA : un grand air !

lundi 29 octobre 2007, par Dr Alain Thillay

Tout le monde se souvient de la révolution ARIA en 1999. Depuis, le comité ARIA travaille à la mise à jour. Le but est de confirmer, infirmer, supporter les données antérieures ou nouvelles toujours en s’appuyant sur des travaux à haut niveau de preuves sélectionnés avec soins parmi 1489 études publiées entre janvier 2000 et décembre 2005. Alors, les liens entre rhinite et asthme se confirment-ils ? Évoluent-ils ? A lire obligatoirement !

Caractéristiques communes des voies aériennes supérieures et inférieures dans la rhinite et l’asthme : mise à jour d’ARIA, en collaboration avec GA2LEN. : A. A. Cruz, T. Popov, R. Pawankar, I. Annesi-Maesano, W. Fokkens, J. Kemp, K. Ohta, D. Price, J. Bousquet, on behalf of ARIA Initiative Scientific Committee

1ProAR, Programme for Control of Asthma and Allergic Rhinitis in Bahia, Federal University of Bahia School of Medicine, and CNPq, Salvador, Brazil ; 2Clinical Centre of Allergology, Medical University Sofia, Sofia, Bulgaria ; 3Division of Rhinology & Allergy, Department of Otolaryngology, Nippon Medical School, Tokyo, Japan ; 4Epidémiology of Allergic and Respiratory Diseases, INSERM, Paris, France ; 5Department of Otorhinolaryngology, Academic Medical Centre, Amsterdam, the Netherlands ;6Department of Pediatrics, University of California School of Medicine, San Diego, CA, USA ; 7Department of Otolaryngology, Tokyo, Japan ; 8Department of General Practice and Primary Care, University of Aberdeen, Foresterhill Health Centre, Aberdeen, UK, 9University Hospital, Montpellier and INSERM, France

dans Allergy
Volume 62 s84, Common Characteristics of Upper and Lower Airways in Rhinitis and Asthma : ARIA Update, in Collaboration with GA2LEN Page 1-41, November 2007

- Introduction :

  • Le lien entre voies aériennes supérieures et inférieures et ses interactions sont connus depuis longtemps sur le plan clinique.
  • En 1999, l’ARIA (rhinite allergique et son impact sur l’asthme) était publié. Depuis, le comité scientifique d’ARIA prépare une mise à jour concernant différents items :
    • ajouter les nouvelles données scientifiques ;
    • proposer des recommandations à l’aide de modèles établis sur des preuves,
    • adapter ces recommandations aux besoins de tous les pays et de toutes les populations ;
    • réviser de façon critique afin de les valider les principales données d’ARIA à l’égard des différentes caractéristiques pathologiques des voies aériennes supérieures et inférieures dans le cadre de l’asthme et de la rhinite qui restent valables :
      • la rhinite allergique est l’un des multiples facteurs de risque identifié du développement de l’asthme,
      • les patients atteints de rhinite allergique persistante doivent faire l’objet d’une évaluation de l’asthme,
      • une stratégie combinée devrait être utilisée pour le traitement des voies aériennes supérieures et inférieures pour un meilleur rapport efficacité/sécurité,
      • pour les pays à revenu faible ou moyen, une stratégie spécifique est nécessaire dépendant des traitements et interventions disponibles ainsi que leurs coûts,
      • pour les décideurs politiques en matière de santé, mettre en place un appui, conformément à l’impact positif que les publications ARIA ont eu sur la gestion de la santé dans certains pays.

- Objectifs :

  • Les publications pertinentes de janvier 2000 à décembre 2005 ont été incluses.
  • Le but de cette revue était de présenter les nouvelles preuves en relation avec les déclarations principales d’ARIA, aussi bien pour les appuyer que pour les réfuter.
  • De plus, nous avons recherché des informations susceptibles d’être à l’origine de nouvelles déclarations.

- Méthodes :

  • Stratégie de recherche :
    • Les études ont été recherchées sur Medline (01/01/2000 à 31/12/2005). Pour les papiers non identifiés par cette recherche électronique nous avons eu recours aux bases de données des groupes d’experts.
    • Les mots clés suivants ont été utilisés : « asthma [AND] rhinitis » dans le titre ou le résumé.
    • Nous avons trouvé 1489 références indexées.
  • Critères de sélection :
    • Après examen des titres, 571 études ont été retenues et adressées à au moins deux experts pour pratiquer la revue en fonction des critères suivants :
      • impact sur le rapport ARIA
      • méthodologie fiable.
    • De cette manière 236 études originales ont été sélectionnées et revues par l’ensemble des experts.

- Prévalence de l’asthme chez les patients rhinitiques et de la rhinite chez les patients asthmatiques :

  • Coexistence de l’asthme et de la rhinite
  • Les éléments de preuve fournis par ces études vont dans le sens des déclarations initiales d’ARIA :
    • la plupart des sujets asthmatiques allergiques ou non allergiques ont de la rhinite,
    • nombre de patients rhinitiques allergiques ont de l’asthme ou des manifestations infra-cliniques d’HRB et
    • il existe une relation temporelle entre l’apparition de la rhinite allergique et de l’asthme avec la rhinite qui souvent précède le développement de l’asthme.

- Asthme et rhinite. Variation de la prévalence.

  • La plupart des rapports récents supportent les déclarations antérieures d’ARIA. La rhinite allergique est un problème global de santé, c’est une maladie commune au travers du monde affectant une proportion variable de la population. La prévalence de la rhinite se situe autour de 30%. De nombreuses études ont montré une augmentation parallèle de la prévalence de l’asthme et de celle de la rhinite ; mais dans les régions de haute prévalence la proportion des sujets souffrant d’asthme ou de rhinite semble atteindre un plateau.
  • Les différences dans les expositions environnementales peuvent être associées aux variations observées de la prévalence de la rhinite.

- Asthme et rhinite. Prévalence dans les pays en voie de développement.

  • La prévalence de l’asthme et de la rhinite dans les communautés rurales des pays à faibles ou moyens revenus, en général, est plus basse que dans les communautés urbaines des pays développés occidentaux. Cependant, il faut être prudent lorsque nous voulons comparer les prévalences de ces études du fait que la rhinite et l’asthme sont évalués différemment même lorsque le même questionnaire est utilisé.
  • Une différence considérable entre la prévalence des symptômes et la prévalence du diagnostic détectée dans les populations sous-médicalisées, indique une proportion significative de sous diagnostics qui pourrait être en relation avec un déficit de sensibilisation et une sous-médicalisation.

- Asthme et rhinite. Risque commun et facteurs protecteurs.

  • Les recherches bibliographiques ont repris tous ces facteurs comme les infections, parasitoses et vaccinations, mais aussi le fait de vivre à la ferme, les facteurs environnementaux, les expositions professionnelles.
  • L’asthme, la rhinite allergique et l’atopie partagent les facteurs de risque. Les études revues dans cette mise à jour renforcent les publications antérieures sur ce sujet et sont compatibles avec la théorie selon laquelle l’asthme et la rhinite sont l’expression d’une même maladie. Néanmoins, plusieurs études ont produit des preuves pour quelques différences dans les domaines des facteurs de risque génétique et environnemental suggérant un certain degré de spécificité pour l’asthme et la rhinite. D’un autre côté, les différentes études récentes ont identifié des facteurs associés à une diminution du risque d’atopie, d’asthme ou de rhinite allergique, confirmant les travaux antérieurs sur la protection en relation avec l’exposition aux infections et avec le contact étroit avec les animaux. La perte de ces facteurs protecteurs dans les sociétés occidentales semble plus pertinente que la notion d’épidémie mondiale d’atopie et le risque associé à l’exposition environnementale aux allergènes. On peut ainsi catégoriser ces preuves selon Shekelle et al. :
    • la plupart des asthmatiques présentent une rhinite ;
    • nombre de patients rhinitiques sont asthmatiques ;
    • les agents de l’environnement professionnel peuvent provoquer rhinite et asthme ;
    • la rhinite non allergique est associée à l’asthme ;
    • la rhinite est associée à une hyperréactivité bronchique.

- La rhinite comme facteur de risque de l’asthme.

  • Les observations antérieures qui montraient un risque d’asthme augmenté chez les patients atteints de rhinite ont été confirmées par un grand nombre d’études provenant de différents pays des trois continents. De plus, de nouvelles preuves supportent le concept que le risque ne se limite pas aux patients souffrant de rhinite allergique. En effet, cette augmentation du risque d’asthme a été observée de la même façon chez ceux souffrant de rhinite non allergique.

- La rhinite a un impact sur la sévérité de l’asthme.

  • La plupart des travaux ont mis en évidence une association entre présence d’une rhinite et sévérité de l’asthme ou la consommation médicale motivée par l’asthme. Ces observations sont en accord avec l’hypothèse qu’à la fois l’asthme et la rhinite sont des manifestations de la même maladie qui affecte l’ensemble du tractus respiratoire. Dans ce type de circonstances, une rhinite non contrôlée pourrait contribuer à un mauvais contrôle de l’asthme, ou aussi, une rhinite non contrôlée pourrait être le signe de sévérité de la maladie respiratoire affectant aussi les voies respiratoires basses.

- Asthme et rhinite. Le coût.

  • La précédente version d’ARIA avait statué qu’à la fois asthme et rhinite représentaient une charge significative sur le système de soins, sur les familles et la société, et que la rhinite augmentait le coût de l’asthme.
  • Les études récentes suggèrent que les coûts de la rhinite et de l’asthme sont cumulatifs et la proportion coût direct et coût indirect pouvait être dépendante de l’âge des sujets.

- Études génétiques.

  • Peu d’études ont indiqué l’existence de déterminants génétiques de la prédisposition à la rhinite sans asthme ou de la rhinite avec asthme. Davantage d’investigations sont requises pour une compréhension complète de ce problème complexe.

- Aspects communs dans la pathogénie.

  • Les études sur les biopsies et les lavages nasaux montrent que l’inflammation nasale et bronchique dans la rhinite et l’asthme partage des aspects communs. Le remodelage est présent dans les voies respiratoires de presque tous les patients asthmatiques. Dans la rhinite, la notion de remodelage semble beaucoup mois extensif que dans les voies respiratoires inférieures. Les raisons de cette différence restent encore peu claires. Les gènes distincts des origines embryologiques différentes des deux muqueuses respiratoires et nasales, respectivement endoderme et ectoderme, peuvent expliquer cette différence dans le remodelage. Il est urgent de pouvoir préciser les données dans ce domaine surtout pour éviter le remodelage bronchique.
  • Méthodes indirectes d’évaluation de l’inflammation.
  • Nombre d’études ont déjà montré tout l’intérêt d’une méthode non invasive de l’évaluation de l’inflammation des voies respiratoires, la mesure du monoxyde d’azote expiré (NO expiré), dans l’asthme. Une étude plus récente semble montrer que les asthmatiques allergiques expirent des taux supérieurs de NO que l’asthmatique non allergique ; chez l’asthmatique allergique le NO expiré est encore plus élevé en cas de rhinite associée. Un autre travail tend à objectiver que les patients allergiques rhinitiques ou asthmatiques ont des taux supérieurs de NO expiré après exposition allergénique. En outre, chez des enfants allergiques asthmatiques ou rhinitiques, l’importance du taux des IgE totales sériques est corrélée à celle du NO expiré. Chez des patients atteints de rhinite et d’asthme, l’évaluation du NO expiré et du NO expiré nasal à l’effort physique montre une réponse complètement différente, il n’existe pas de relation entre le NO expiré et le NO nasal et la réponse bronchique après l’exercice.
  • La concentration basale urinaire des leucotriènes LTE4 est significativement plus élevée chez les patients présentant un asthme induit par l’aspirine que chez ceux présentant un asthme avec tolérance à l’aspirine. Chez les patients atteints d’un asthme tolérant à l’aspirine, cette hyperleucotriènurie était associée à un asthme sévère, une polypose nasosinusienne avec rhinosinusites.
  • Une étude de Bavbek et al. a cherché à déterminer la différence entre les débits respiratoires et les résistances bronchiques et nasales entre des patients rhinitiques non asthmatiques avec ou sans hyperréactivité bronchique à la méthacholine. Cette étude suggère que les patients rhinitiques non asthmatiques avec une HRB ont des modifications modérées mais significative au niveau des voies respiratoires de petites tailles. Une étude allemande comptant un total de 654 enfants permet aux auteurs de conclure que au contraire des études sur l’adulte, les enfants âgés de 7 ans non asthmatiques mais souffrant de rhinite allergique n’ont pas un plus haut degré de réponse que les enfants des groupes de contrôle, atopiques asymptomatiques ou non atopiques. Dans le même domaine, une autre étude suggère qu’il existe une concordance chez des patients rhinitiques allergiques et asthmatiques qui ont subi des tests de provocation bronchique à la méthacholine et des tests de provocation nasale à l’histamine. Ainsi, la rhinite allergique et l’asthme représenteraient un continuum inflammatoire évoluant dans des voies respiratoires communes.
  • Chez des boulangers présentant soit une rhinite allergique nue soit un rhino-asthme, le test de provocation nasale à la farine de blé suivi d’une cytologie sur lavage nasal (éosinophiles, basophile et index de perméabilité) était significativement augmentée à la fois chez les rhinitiques et les asthmatiques.
  • Inflammation systémique dans la rhinite et l’asthme.
  • Les études antérieures de l’ARIA avaient statué que l’inflammation locale de la rhinite allergique s’accompagnait d’une répercussion systémique, entraînant une augmentation de la production des IgE, des modifications immunologiques et des cellules de la moelle osseuse. Par exemple, le fait de pratiquer un test de provocation nasale spécifique active transitoirement les basophiles circulatoires par augmentation de l’expression de la sous-unité du Fc epsilon RI bêta et active la sécrétion spontanée d’IL-13. Dans le même genre d’étude, à contrario, il n’y avait pas de différence significative du rapport des progénitures éosinophiles/basophiles 24 heures après le challenge nasal.

- Rhinosinusite et asthme.

  • Chez des patients atteints d’asthme sévère corticodépendant comparés à des asthmatiques légers à modérés, une étude montre une proportion similaire dans les deux groupes de patients avec symptômes de rhino-sinusites. Tous les sujets souffrant d’un asthme corticodépendant et 88% du groupe asthme léger à modéré avaient des anomalies scannographiques alors que les scores de sévérités cliniques et scannographiques étaient plus élevés chez les asthmatiques corticodépendants. Une étude a pu montrer une relation directe entre l’épaisseur des muqueuses des sinus et du nez et l’inflammation bronchique dans l’asthme sévère. Enfin, la comparaison histopathologique des muqueuses sinusiennes chez des patients tous atteints de rhinosinusites mais avec ou non d’asthme. Les patients atteints à la fois d’asthme et de rhinosinusite présentaient des caractéristiques histopathologiques d’une réaction inflammatoire chronique et une infiltration à éosinophiles semblant jouer un rôle notable dans l’inflammation des muqueuses sinusiennes.

- Au total, ces études confirment et renforcent les notions antérieures d’ARIA concernant l’unité pathologique entre asthme et rhinite. Ainsi, selon Shekelle et al :

  • l’inflammation à éosinophiles est présente au niveau des muqueuses nasales et bronchiques chez l’asthmatique ;
  • le remodelage est la caractéristique majeure au niveau de la biopsie bronchique mais est moins intense au niveau des biopsies nasales ;
  • les muqueuses bronchiques et nasales de l’asthmatique sont similaires ;
    • le test de provocation bronchique chez les patients rhinitiques induit l’inflammation nasale ;
  • le test de provocation nasale induit l’inflammation bronchique ;
  • l’inflammation allergique a une composante systémique ;
  • la plupart des asthmatiques présentent de la sinusite démontrée par scanner ;
  • Les asthmatiques sévères ont plus de rhinites sévères que les asthmatiques modérés.

- Le traitement de la rhinite améliore l’asthme ?

  • Glucocorticoïdes nasaux.
    • Trois études de cohorte américaines rapportent une réduction considérable de la morbidité de l’asthme chez les patients rhino-asthmatiques lorsqu’ils sont traités de façon appropriée pour leur rhinite avec des glucocorticoïdes nasaux. Cependant, ces corticoïdes nasaux montrent une amélioration de l’asthme, quoique modérément dans le meilleur des cas, dans plusieurs études mais pas toutes les études contrôlées. Une étude spécule sur le fait que les patients asthmatiques et rhinitiques qui reçoivent un traitement pour leur rhinite sont ceux qui sont les plus rigoureux dans le suivi de leur maladie. En conséquence, il serait possible qu’il y ait une plus faible incidence d’hospitalisations ou du recours aux urgences en raison d’asthmes qui ne sont pas liés au traitement de la rhinite.
  • Les antihistaminiques.
    • Les antihistaminiques restent non recommandés dans le traitement de l’asthme, lorsqu’ils sont utilisés pour traiter la rhinite ils pourraient améliorer un asthme concomitant. D’un autre côté, malgré le fait que l’antihistaminique ne soit pas la meilleure option du traitement de l’obstruction nasale, il semble qu’il la diminue comparativement au placebo.
  • Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes.
    • Depuis plusieurs années, les anti-leucotriènes sont recommandés dans le traitement de l’asthme, les éléments de preuve pour leur utilisation dans la rhinite sont plus récents. Confirmant les observations antérieures, quelques nouvelles études ont montré aussi l’utilité des antihistaminiques et des anti-leucotriènes chez les patients atteints de rhinite et d’asthme.
  • L’immunothérapie spécifique.
    • Les indications de l’immunothérapie spécifique dans la rhinite et l’asthme allergiques ont été séparées dans bien des guides pratiques. Cette séparation artificielle a été mise en avant du fait que la réaction allergique IgE dépendante n’était pas considérée comme une maladie touchant plusieurs organes. Il est plus important de considérer l’immunothérapie spécifique basée sur l’allergène plutôt que sur la maladie elle-même comme c’est le cas de nombreux patients asthmatiques allergiques qui présentent aussi rhinite et conjonctivite.
    • Une revue ARIA spécifique en préparation est consacrée à l’immunothérapie spécifique. Les études sélectionnées ici ont produit des éléments de preuve qui montrent que le traitement de la rhinite allergique par immunothérapie spécifique, aussi bien en sublingual qu’en injectable sous-cutanée, est susceptible de réduire l’hyperréactivité bronchique et de prévenir l’apparition d’un asthme.
  • Anti-IgE
    • Une étude multicentrique, randomisée en double-aveugle contre placebo en groupes parallèles a mis en évidence que l’Omalizumab est bien toléré et efficace dans la prévention des exacerbations asthmatiques et dans l’amélioration de la qualité de vie des patients souffrant concomitamment d’asthme et de rhinite allergiques.
  • Au total, les études présentées confirment et supportent les notions antérieurement mises en exergue dans l’ancienne mouture d’ARIA et se résument ainsi :
    • les antihistaminiques oraux sont efficaces sur la rhinite ;
    • les antihistaminiques ont un effet modeste sur l’asthme ;
    • les corticoïdes nasaux sont efficaces sur l’asthme ;
    • les corticoïdes nasaux réduisent les exacerbations asthmatiques ;
    • les corticoïdes inhalés sont efficaces sur la rhinite ;
    • les anti-leucotriènes oraux sont souvent efficaces sur la rhinite ;
    • l’immunothérapie spécifique est efficace à la fois sur la rhinite et l’asthme chez les patients atopiques.
    • Les anticorps monoclonaux anti-IgE sont efficaces à la fois sur la rhinite et l’asthme et approuvés dans les formes sévères non contrôlées d’asthme.

- Discussion :

  • On peut très rapidement donner les grandes lignes de cette discussion sous forme de conclusion :
    • la rhinite allergique est un des multiples facteurs de risque du développement de l’asthme ;
    • les patients atteints de rhinite allergique persistante doivent faire l’objet d’une évaluation de l’asthme ;
    • les patients asthmatiques doivent faire l’objet d’une évaluation de leur rhinite ;
    • des stratégies combinées doivent être utilisées pour traiter les voies respiratoires supérieures et inférieures pour un meilleur rapport efficacité/sécurité, et,
    • dans les pays à revenus faibles à moyens, une stratégie spécifique est nécessaire, dépendante des traitements et des ressources médicales disponibles, et des coûts respectifs induits.

Les mauvaises langues vont dire : « Vraiment ces grands scientifiques enfoncent des portes ouvertes ».

Effectivement, l’allergologue de terrain, depuis longtemps, sait que la maladie allergique IgE dépendante est une maladie globale qui s’exprime différemment en fonction de l’interface environnementale atteinte, les muqueuses respiratoires pour la rhinite et l’asthme, les muqueuses digestives et la peau pour les allergies alimentaires, la peau pour l’urticaire de contact….

D’accord, on peut râler. Mais, je tire mon chapeau parce que ça bouge terriblement en allergologie et que les têtes pensantes font tout pour prouver cette nouvelle notion d’allergie IgE médiée en tant que maladie systémique.

Cette nouvelle édition d’ARIA est remarquable, je conseille très vivement aux lecteurs de cliquer sur le lien de cet article car le texte intégral est libre d’accès, gratuit. Cinquante-sept pages à télécharger, à imprimer et à classer dans un joli dossier que vous mettrez sur votre table de nuit, et tous les soirs vous vous promettrez de lire quelques pages, en vous aidant de mon résumé. Rien que du bonheur… scientifique.

Tout dans ce travail renforce ma conviction de la qualité du travail de l’allergologue spécialiste -comme on dit maintenant à l’ANAIS - nous sommes les spécialistes d’une super-spécialité à l’instar de la médecine interne.
Que retenir encore de ce travail ? Qu’il faut explorer le nez à fond, vous allez devoir vous mettre à la rhinocavoscopie. Qu’il faut pratiquer des explorations fonctionnelles respiratoires minutieuses à tous les patients atteints de rhinite persistante sans oublier toutes les rhinites polliniques qui sifflent peu ou prou, vous devez avoir un pléthysmographe. Il faut que la CCAM ajoute un acte, celui de la mesure du NO expiré. La machine existe déjà, cela ne coûte pas grand chose, et va devenir indispensable dans le bilan d’un rhino-asthme. C’est ainsi, que notre super-spécialité sera reconnue, nous devons être indispensables.

Je retiens aussi une notion fondamentale. L’immunothérapie spécifique ne doit pas être considérée par rapport à l’organe touché à priori. Exit les guidelines différenciant les indications, du genre dans la rhinite, dans l’asthme… L’immunothérapie se fonde sur l’allergène, sur la ou les molécules allergéniques. Un hommage, en passant, aux hommes d’allergique.org qui oeuvrent pour la promotion de cette science d’avenir qu’est l’allergologie moléculaire.

Un hommage en passant, à tous les membres de la commission APSI (représentants de l’ANAIS, du comité de soutien de l’allergologie, du SNAF, du Laboratoire Allerbio-ALK, du Laboratoire Stallergènes) qui, sous la houlette de Frédéric de Blay, participent à la négociation avec l’Afssaps pour que nous ayons le maximum d’allergènes diagnostiques et thérapeutiques à notre disposition. Cela paraît difficile, cela paraît du ressort de la sottise administrative. Et bien non, depuis que l’allergène diagnostique et thérapeutique est devenu officiellement un médicament, il se doit de le devenir dans les faits. Les règles sont plus contraignantes, certes, mais obligent tout le monde, de l’allergologue spécialiste de terrain à l’universitaire, à faire de gros efforts pour valider les allergènes de façon réellement scientifique.

Alors, ceux qui avaient choisi l’allergologie par ce que c’était « cool » ont intérêt à se remettre vivement au travail.

Pour les autres, dont je suis, pour qui rien n’est acquis, pour qui les vérités absolues n’existent pas, il reste devant nous un énorme champ de travail et ça, c’est vraiment excitant.