Time is money, donc, ne perdons plus de temps dans l’asthme à l’aspirine et advienne que pourra !

jeudi 19 février 2009 par Dr Gérald Gay690 visites

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Time is money, donc, ne perdons plus de temps dans l’asthme à l’aspirine et advienne que pourra !

Time is money, donc, ne perdons plus de temps dans l’asthme à l’aspirine et advienne que pourra !

jeudi 19 février 2009, par Dr Gérald Gay

Quel est en général le seuil de déclenchement d’un bronchospasme après prise d’aspirine chez des patients pouvant bénéficier d’une désensibilisation à ce médicament ? Telle est la question d’une équipe américaine. Le sous-titre pourrait être : on ne fait pas d’omelette sans casser d’œufs…

Approche rationnelle du choix du dosage d’aspirine lors des tests de provocation et de désensibilisation chez les patients victimes d’une pathologie respiratoire exacerbée par l’aspirine. : Hope AP, Woessner KA, Simon RA, Stevenson DD.

Allergy Department, Kaiser Permanente Santa Clara, Santa Clara, Calif, USA

dans J Allergy Clin Immunol. 2009 Feb ;123(2):406-10.

La désensibilisation à l’aspirine (AAS) améliore la symptomatologie d’une majorité de sujets présentant une maladie respiratoire exacerbée par l’AAS (MREA).

La plupart des protocoles de désensibilisation sont grands consommateurs de temps.

- Objectif :

  • Notre objectif était d’utiliser les informations recueillies lors de la réalisation de tests de provocation à l’AAS pour augmenter l’efficacité du protocole de la désensibilisation.

- Méthodes :

  • Quatre cent vingt sujets suspects de MREA ont eu un test de provocation à l’AAS et les réactions cliniques induites ont ensuite été analysées ainsi que la variation du VEMS.

- Résultats :

  • Une chute importante du VEMS (supérieure à 30%) ou modérée (entre 21 et 30%) est survenue respectivement chez 9 et 20% des patients.
  • Une analyse multicritères a mis en évidence des facteurs de risque associés à ces bronchospasmes : l’absence de traitement par un anti-leucotriènes ; un VEMS initial inférieur à 80% de la valeur prédictive ; des antécédents d’admission dans un service de traitement des urgences en raison d’un asthme aigu.
  • 75% des sujets ont réagi à la dose de 45 ou 60 mg.
  • Seulement 3% des réactions sont survenues après la prise de 150 ou 325 mg, et aucune après la prise de 650 mg.

- Conclusions :

  • La plupart des réactions bronchiques ou des rhino-conjonctivites pendant les tests de provocation sont apparues après la prise d’AAS comprise dans une étroite fourchette de 45 à 100 mg.
  • Un seul patient parmi 26 dépourvus de facteurs de risque a présenté une réaction modérée.

Voici une étude qui laisse rêveur à plus d’un titre.

Tout d’abord, l’analyse du vocabulaire utilisé dans cet article américain permet de mesurer l’avance intellectuelle prise dans notre discipline en France (je dirais même plus : cocorico !). Le lecteur ne peut pas imaginer à quel point le traducteur (votre serviteur) a dû prendre sur lui pour ne pas trahir le texte original.

En effet, écrire « désensibilisation à l’aspirine » en 2009 me semble totalement incongru alors qu’il s’agit « d’induire une tolérance à l’aspirine », ce qui n’est pas la même chose, vous en conviendrez. D’ailleurs, le mot « désensibilisation » ne doit-il pas être formellement exclu de notre vocabulaire à présent lors d’un échange entre confrères ? D’accord, avec les patients ça évite de les embrouiller : les pauvres, ils arrivent devant nous en ayant déjà entendu tellement d’âneries, il est préférable d’user d’un vocabulaire qu’ils connaissent.

Dans le même ordre d’idée, l’expression « test de provocation » doit être bannie au profit des mots « test de réintroduction », ce qui est plus juste et surtout beaucoup moins stressant pour les patients… et le personnel soignant !

Ces remarques sémantiques faites, de quoi s’agit-il ici ? Tout simplement d’optimiser le choix des doses d’aspirine à administrer aux patients chez qui on souhaite induire une tolérance ultérieure afin de gagner du temps lors de la réalisation de celle-ci (sic).

Il semble logique de provoquer cette tolérance à l’aspirine chez des malades à la maladie respiratoire chronique exacerbée par ce médicament si des études ont fait la preuve du bénéfice thérapeutique de cette mesure dans la prise en charge globale de ces patients, ce qui n’est pas du tout dans nos habitudes de ce côté-ci de l’Atlantique.

Là où le bât blesse, c’est sur plusieurs points cruciaux.

Les patients recrutés présentent vraisemblablement des pathologies variées, non précisées, ce qui est bien dommage pour savoir si on peut les comparer entre eux. En effet, pourquoi diable utiliser les termes de « pathologie respiratoire chronique exacerbée par l’aspirine » de façon répétitive si ces individus présentent tout simplement un « asthme exacerbé par l’aspirine » ? Les auteurs ont-ils également inclus dans leur étude des BPCO, des dilatations des bronches, des patients présentant un reflux gastro-œsophagien majoré par l’acidité de l’aspirine ? Et que dire des patients n’ayant présenté aucune réaction à la dose de 650 mg alors même qu’ils sont réputés aggravés par l’aspirine. Autant de mystères.

Mon choix de parler de maladie respiratoire « chronique » est simplement dicté par le bon sens, une exacerbation laissant à penser en toute logique qu’il y a « quelque chose » de permanent. Mais est-ce le cas ? N’y a-t-il pas ici des patients dont la pathologie se résume à un bronchospasme déclenché par la prise d’aspirine en dehors de toute autre symptomatologie ?

L’induction d’une tolérance médicamenteuse signifie l’administration à dose croissante de ce médicament en restant en-deçà d’une dose déclenchante, jusqu’à l’obtention de la dose jugée optimale quant au bénéfice attendu, permettant ensuite une administration régulière bien tolérée. En résumé, c’est la même chose qu’une immunothérapie allergénique (voilà une dénomination qui a de la gueule, si vous me passez la trivialité de l’expression, en comparaison avec le mot désensibilisation !)

Un test de réintroduction à dose croissante, ça se passe de la même manière à part qu’on veut savoir quelle est la dose déclenchante chez un individu donné.

Dans le premier cas, on est dans un registre thérapeutique, et dans le second on raisonne en terme diagnostique : ce n’est pas pareil ! Pour les auteurs de cette étude il y a un télescopage permanent de ces deux notions, ce qui n’aide pas à la compréhension de leur propos.

Enfin, la prudence qui est de mise dans le test de réintroduction consiste justement à administrer la substance testée à dose croissante en raison de la classique relation dose-effet… ce qui est une excellente occasion d’induire une tolérance et donc de biaiser le résultat final !

Pour conclure, à propos de prudence, était-il bien raisonnable de réintroduire l’aspirine chez des patients dont le VEMS de base était inférieur à 80% de la valeur prédictive ?

Après tout ça, qui osera dire que notre discipline n’est pas une spécialité à part entière, extrêmement complexe ? Isn’t it ?