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Quel bonheur : enfin une étude qui remet en cause nos pratiques ! C’est assez rare pour être savouré sans aucune modération.
mercredi 16 septembre 2009, par
Depuis peu, il est judicieux de montrer que la classification de Gell et Coombs est dépassée, et que les quatre formes classiques d’hypersensibilité qu’ils ont décrites se superposent volontiers. L’étude qui suit présente des conclusions inhabituelles au possible, les auteurs étant convaincus de la médiocrité de certaines investigations !
Reproductibilité à intervalle variable des épidermotests de dépistage du risque atopique alimentaire chez des enfants choisis au hasard. Jesenak M, Banovcin P, Rennerova Z, Jakusova L, Havlicekova Z, Pohanka V, Villa MP, Ronchetti R.
Department of Pediatrics, 2nd School of Medicine, University of La Sapienza, Rome, Italy
dans Int J Dermatol. 2009 Sep ;48(9):941-6
La réalisation de tests épicutanés pour le dépistage de l’atopie n’est plus à présent une méthode empirique. Il s’agit d’un outil diagnostique standard afin de dépister les individus à risque d’allergie aux pneumallergènes et aux trophallergènes courants.
En revanche, le protocole de mise en œuvre de ces tests n’est pas établi formellement.
Il nous a semblé utile de vérifier pour le moins la reproductibilité dans le temps de ces tests, dans une population d’enfants tout-venants.
– Méthode :
- Cent dix-huit enfants choisis au hasard ont bénéficié de tests épicutanés avec 4 allergènes alimentaires natifs posés sur chaque côté du dos à deux reprises, à 1, 2 ou 3 semaines d’intervalle, ce qui constitue donc 3 groupes différents analysés.
– Résultats :
- Nous avons observé une reproductibilité médiocre des tests en comparant les côtés gauche et droit du dos, et ce dans les 3 groupes.
- La fréquence de reproductibilité des résultats observés, ainsi que le test statistique de Kappa, ne sont pas modifiés, y compris en analysant chaque côté du dos de façon indépendante.
- Il n’y a aucune différence significative de prévalence de l’atopie selon que les sujets aient ou pas des résultats reproductibles de positivité ou de négativité des épidermotests.
- Aucun des 3 groupes testés ne montre de prévalence plus ou moins fréquente à l’atopie en comparaison avec les 2 autres.
- Nous n’avons observé aucun lien non plus entre les positivités respectives des tests épicutanés et des prick tests pour le même trophallergène.
- Les interrogatoires spécifiques concernant les histoires cliniques antérieures d’allergie alimentaire n’ont été d’aucune aide pour avoir une idée précise en cas de non reproductibilité, donc de discordance de résultat, du même test épicutané effectué à 2 moments différents.
– Conclusion :
- Nos résultats révèlent une reproductibilité médiocre des tests épicutanés avec des trophallergènes courants, peu importe le moment du contrôle de ces tests d’ailleurs.
- Il nous semble urgent de développer des protocoles consensuels, reproductibles, et stables des tests épicutanés aux trophallergènes, en définissant clairement la nature et la concentration des allergènes étudiés, afin que nos tests soient d’une fiabilité sans faille à l’avenir.
Ainsi que précisé en préambule, voici une rare étude qui remet en cause sans ambiguïté la fiabilité de certains de nos tests.
Comme toujours, on regrettera l’absence de précisions pourtant capitales permettant de se forger une opinion plus précise. On aurait par exemple bien aimé connaître la nature des quatre aliments testés. Ca me laisse sur ma faim, pas vous ?
De même, le choix des intervalles entre la pose de chaque batterie d’épidermotests me laisse-t-il perplexe. En effet, quand on sait qu’un test épicutané est susceptible de se positiver tardivement, le choix du premier intervalle de sept jours parait bien bref.
Même celui de 3 semaines peut-il être discuté, la tachyphylaxie étant toujours envisageable, en oubliant le mur intellectuel, aussi infranchissable que celui de Berlin, qui sépare encore dans l’esprit de beaucoup l’hypersensibilité de type I et celle de type IV.
La connaissance de l’âge des enfants aurait été un autre élément utile à savoir. Notamment pour peser l’intérêt de prendre le risque de les sensibiliser… Mais bon, on ne fait pas d’omelette sans casser d’œufs, mais chut, il n’est pas politiquement correct d’écrire ça. Ceci dit, c’est probablement ce qui s’est passé : quitte à choisir 4 aliments natifs à tester chez des enfants, j’aurais pour ma part mis l’œuf dans le lot et sur les dos.
L’âge des enfants donnerait également une bonne idée de leur stade de diversification alimentaire et donc du risque de s’être déjà sensibilisés à une ou plusieurs protéines antigéniques des trophallergènes courants.
Enfin, le mode de recrutement des jeunes patients n’est pas anodin : les dés sont vite pipés s’ils sont choisis parmi les consultants de l’hôpital ou bien pris au hasard dans une école par exemple. Dans ce dernier cas, il y a gros à parier que le milieu social de la famille est homogène et de là les habitudes alimentaires, ce que je ne qualifie pas d’échantillon représentatif de la population « générale » d’un pays.
Et que dire d’un éventuel traitement de fond ? Si on élimine ceux qui bénéficient d’un traitement antiallergique, ça va vite faire chuter le nombre d’atopiques dans la population étudiée !
Après tout, je me leurre peut-être et ces enfants ont-ils été randomisés à partir des listes électorales du pays. Rappelons qu’il s’agit d’une étude italienne, réalisée à l’université de Rome.
Au total, j’aime bien cette remise en cause des tests en allergologie, de même que de l’imputabilité objective de ceux-ci en cas de positivité.
En revanche, le protocole de l’étude me parait un peu bâclé. Quant à la conclusion, les bras m’en tombent autant que ceux de la Vénus de Milo : je serais curieux de savoir ce que les auteurs ont à proposer comme modification à la technique des tests qu’ils ont étudiés.
En effet, un épidermotest semble être l’objet le mieux adapté pour maintenir un contact intime entre l’allergène testé et la peau du sujet pendant plusieurs jours.
Quant à l’aliment, si on veut qu’il reste digne d’être qualifié de natif, il m’est difficile de concevoir une autre technique que de le poser sans y changer quoi que ce soit. Les auteurs doivent être perturbés par l’importance de la Nativité à Rome en général et au Vatican en particulier.
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