Les petites bronches valent largement les grandes chez les enfants asthmatiques.

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Les petites bronches valent largement les grandes chez les enfants asthmatiques.

Les petites bronches valent largement les grandes chez les enfants asthmatiques.

mercredi 14 septembre 2011, par Dr Philippe Carré

Fonction des petites voies aériennes, NO exhalé et hyperréactivité des voies aériennes dans l’asthme pédiatrique. : Christina Keen, Anna-Carin Olin, Göran Wennergren, Per Gustafsson

dans Respiratory Medicine - October 2011 (Vol. 105, Issue 10, Pages 1476-1484, DOI : 10.1016/j.rmed.2011.04.004)

- Contexte :

  • L’asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes connue pour intéresser aussi les voies aériennes périphériques
  • Les recommandations habituelles indiquent que le diagnostic et le traitement devraient être guidés par les symptômes et la spiromètrie
  • Le VEMS est cependant un mauvais marqueur des petites voies aériennes et il est faiblement corrélé avec le contrôle de l’asthme et l’inflammation des voies aériennes.

- Objectifs :

  • Étudier la contribution du dysfonctionnement et de l’inflammation des petites voies aériennes dans l’asthme pédiatrique
  • Un second objectif était d’étudier les associations entre le dysfonctionnement des petites voies aériennes, l’inflammation des voies aériennes et l’hyperréactivité bronchique (HRB).

- Méthodes :

  • Le fonctionnement des petites voies aériennes était mesuré par l’index de clairance pulmonaire (LCI) et la pente de la phase III, évaluant la zone de conduction des voies aériennes (Scond) et la zone acinaire (Sacin), à partir de la technique du washout lors du test de respiration d’un gaz inerte, chez 47 enfants asthmatiques et 74 sujets contrôles
  • Le NO exhalé à des débits d’exhalation multiples incluant 50 mL/s (FENO50) était utilisé pour calculer les flux de NO alvéolaire et bronchique (témoin de l’inflammation des voies aériennes)
  • L’HRB était évaluée par le test d’hyperventilation isocapnique d’air sec chez les enfants asthmatiques.

- Résultats :

  • La Scond était élevée chez 31 (66%) et la Sacin chez 18 (38%) des sujets asthmatiques
  • Le LCI était augmenté et le VEMS diminué chez 7 (15%) des sujets asthmatiques
  • Les sujets ayant une HRB avaient une augmentation de la Scond (p=0.001) et de la FENO50 (p<0.0001) par rapport aux sujets sans HRB
  • Les taux de FENO50 et de NO bronchique étaient élevés chez les sujets asthmatiques par rapport aux contrôles
  • Dans l’asthme, la Scond était corrélée avec le FENO50 (r=0.42, p=0.003) et le NO alvéolaire (r=0.40, p=0.011), et la Scond était corrélée avec le NO alvéolaire (r=0.40, p=0.015).

- Conclusion :

  • Les anomalies de la fonction des petites voies aériennes conductrices sont associées à l’inflammation des voies aériennes et à l’HRB dans l’asthme pédiatrique.

Beaucoup d’enfants n’ont pas de contrôle optimal de leur asthme, pourtant traité selon les recommandations consensuelles basées sur le contrôle des symptômes et de la fonction respiratoire notamment du VEMS ; mais celui-ci explore mal les petites voies aériennes, et la persistance d’une inflammation à ce niveau pourrait expliquer le mauvais contrôle de la maladie.

La spiromètrie conventionnelle n’est pas assez sensible pour détecter des anomalies sur les petites voies aériennes ; les auteurs ont utilisé :
- l’index de clairance pulmonaire (LCI), dérivé de la méthode des gaz inertes, qui mesure les inhomogénéités de ventilation, et qui est indépendante de l’âge, et qui est un marqueur sensible de l’atteinte précoce des petites voies aériennes chez les enfants asthmatiques
- l’analyse de la pente de la phase III par la même méthode des gaz inertes : l’analyse de l’évolution de la pente dans le temps au cours de cycles respiratoires successifs permet de déterminer la contribution relative des petites voies aériennes conductrices (Scond) ou des alvéoles (Sacin) dans les inhomogénéités de la ventilation
- et enfin la relation de ces mesures avec les indices d’inflammation des voies aériennes : taux de NO et HRB.

Les enfants ont tous eu :
- un Phadiatop
- un test de contrôle de l’asthme (ACT)
- des mesures de NO à différents débits expiratoires
- un test par la méthode des gaz inertes
- une EFR pré-provocation bronchique
- un test de provocation par hyperventilation d’air sec
- une EFR post-provocation bronchique.

Cette étude montre que la majorité des enfants ayant un asthme allergique ont une Scond élevée, qui est corrélée à une augmentation des taux de NO et à la présence d’une HRB ; ce qui confirme que les petites voies aériennes sont un site précoce d’atteinte des voies aériennes dans l’asthme allergique infantile.

De plus, les voies aériennes acinaires, les plus périphériques, sont aussi impliquées chez environ 1/3 des enfants (Sacin augmenté chez 38%) ; ceci est corrélé avec le NO alvéolaire mais pas avec l’HRB.

Cette étude montre donc une association claire entre les anomalies de fonction des petites voies aériennes, le NO exhalé et l’HRB chez les enfants asthmatiques, alors que 79% d’entre eux étaient pourtant sous corticoïdes inhalés ; ce qui suggère que l’inflammation à éosinophiles est un déterminant important de l’atteinte des petites bronches chez l’enfant, même si chez certains enfants il peut exister des modifications fonctionnelles des voies aériennes sans évidence d’inflammation (NO normal et absence d’HRB).

Cette étude apporte donc des éléments nouveaux sur la physiopathologie de la maladie asthmatique en milieu pédiatrique. Si les tests d’exploration utilisés ici ne peuvent être appliqués en pratique clinique, ils peuvent être des outils intéressants pour évaluer à l’avenir l’utilité des nouveaux traitements de l’asthme infantile, et définir éventuellement des phénotypes d’asthme qui pourraient bénéficier d’approches pharmacologiques différentes.