Pas de peau avec les hyménoptères.

jeudi 13 septembre 2012 par Dr Philippe Carré1130 visites

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Pas de peau avec les hyménoptères.

Pas de peau avec les hyménoptères.

jeudi 13 septembre 2012, par Dr Philippe Carré

Paramètres surestimés et sous-estimés dans l’anaphylaxie sévère aux venins d’hyménoptères : médicaments cardio-vasculaires et absence d’urticaire et d’angio-œdème. : Johanna Stoevesandt, Johannes Hain, Andreas Kerstan, Axel Trautmann

dans The Journal of Allergy and Clinical Immunology - September 2012 (Vol. 130, Issue 3, Pages 698-704.e1, DOI : 10.1016/j.jaci.2012.03.024)

- Contexte :

  • Dans l’allergie aux venins d’hyménoptères, l’anaphylaxie sévère est associée à un certain nombre de facteurs de risque incluant l’élévation de la tryptase sérique basale (TSB), un âge plus élevé, des maladies concomitantes, et des médicaments associés.

- Objectif :

  • Le but de cette étude était d’évaluer les indicateurs et les facteurs de risque d’anaphylaxie sévère aux piqûres d’hyménoptères, en insistant particulièrement sur les détails liés à la réaction et les médicaments associés.

- Méthodes :

  • Dans cette étude de cohorte observationnelle mono-centrique, 657 patients consécutifs remplissant les critères pour une immunothérapie aux venins ont été inclus
  • La sévérité de l’anaphylaxie était analysée par rapport aux facteurs de risque spécifiques du patient (âge et sexe, maladies cardio-pulmonaires préexistantes, médicaments cardio-vasculaires) et par rapport aux caractéristiques liées à la réaction clinique (insecte piqueur, localisation de la piqûre, délai d’apparition des symptômes, présence ou absence d’une réaction cutanée)
  • La TSB était déterminée dans un sous-groupe de patients avec anaphylaxie modérée à sévère.

- Résultats :

  • 4 indicateurs significatifs et facteurs de risque d’anaphylaxie sévère ont été identifiés (p<.001) :
    • l’élévation de la TSB
    • l’absence d’urticaire ou d’angio-œdème
    • un délai de moins de 5 minutes entre la piqûre et le début des symptômes
    • un âge plus élevé
  • l’absence d’urticaire ou d’angio-œdème est reliée significativement à l’élévation de la TSB (p<0.02)
  • Aucune corrélation n’a pu être établie entre la sévérité de l’anaphylaxie et les comorbidités ou les médicaments associés cardio-vasculaires.

- Conclusions :

  • L’absence d’urticaire ou d’angio-œdème est un indicateur d’anaphylaxie sévère et possiblement de mastocytose, nécessitant le dosage de la TSB
  • Les données de cette étude ne mettent pas en évidence d’aggravation de l’anaphylaxie liée à l’utilisation de béta-bloqueurs (BB) ou d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA).

L’allergie aux venins d’hyménoptères représente une cause importante d’anaphylaxie sévère. Habituellement, les épisodes suivant une piqure initiale ont un tableau clinique semblable au précédent, ce qui suggère qu’une réaction sévère constitue un facteur de risque de sévérité pour les piqures suivantes.

L’histoire antérieure des patients est donc fondamentale pour identifier le risque de sévérité ultérieure.

Habituellement les réactions cliniques s’accompagnent dans 80 à 90 % des cas de signes cutanés qui sont précoces et donc un signe précurseur d’anaphylaxie ; mais des réactions sévères peuvent survenir sans atteinte cutanée.

D’autres facteurs de risque ont été décrits : l’élévation de la TSB, l’âge, le délai entre la piqure et le début des symptômes, et des facteurs spécifiques à chaque patient, comme les comorbidités cardio-vasculaires et la prise de médicaments cardiovasculaires.

Le but de cette étude était d’évaluer les indicateurs et les facteurs de risque d’anaphylaxie sévère, et en particulier les détails concernant la réaction clinique et les médicaments intercurrents :

  • chez 657 patients consécutifs devant être désensibilisés aux venins
  • chez qui la sévérité de l’anaphylaxie était analysée par rapport aux facteurs de risque du patient et aux caractéristiques de la réaction clinique
  • la TSB étant déterminée dans un sous-groupe de patients avec anaphylaxie.

Les résultats montrent que :

  • 4 indicateurs significatifs de risque d’anaphylaxie sévère ont été identifiés : l’élévation de la TSB, l’absence d’urticaire ou d’angio-œdème, un délai de moins de 5 minutes entre la piqûre et le début des symptômes, un âge plus élevé
  • l’absence d’urticaire ou d’angio-œdème est reliée à l’élévation de la TSB
  • qu’il n’y a aucune corrélation entre la sévérité de l’anaphylaxie et les comorbidités ou les médicaments cardio-vasculaires associés.

La TSB était élevée chez 12 % des patients ayant une anaphylaxie sévère, contre 7 % pour le groupe total de patients ; les résultats montrent que la grande majorité des patients avec une TSB élevée ont été identifiés, ce qui implique en accord avec les recommandations internationales que la mesure de la TSB peut raisonnablement être réservée aux patients ayant une réaction sévère.

Il est important de voir que l’absence d’urticaire ou d’angio-œdème était corrélée à la sévérité de la réaction et à l’élévation de la TSB ; les raisons qui pourraient expliquer l’absence de signes cutanés dans l’anaphylaxie sévère sont d’une part que la gravité des symptômes associés peut faire passer les signes cutanés au second plan et que le patient n’en n’a plus le souvenir s’ils sont modérés et de durée brève, et d’autre part que les signes cutanés pourraient être masqués par la libération importante de médiateurs endogènes comme l’épinéphrine, qui conduirait à une vasoconstriction périphérique.

L’absence de corrélation entre la gravité de la réaction et les comorbidités cardio-vasculaires, déjà notée dans d’autres publications, pourrait s’expliquer par le fait que l’âge moyen jeune des patients dans cette étude (44 ans) rendrait compte d’un sous-diagnostic de ces comorbidités, ces patients n’ayant pas d’évaluation cardio-vasculaire de routine. Mais ce facteur de risque est peut-être aussi surestimé chez les patients allergiques aux venins.

Enfin l’absence de corrélation entre la prise de BB ou d’IECA et la sévérité de la réaction vient aussi confirmer d’autres études antérieures, ce qui devrait rendre prudent dans les recommandations d’arrêt de ces traitements en cas d’anaphylaxie sévère, compte-tenu du bénéfice qu’ils apportent sur la survie dans nombre de maladies cardio-vasculaires et rénales.