L’ITA efficace dans la RAL ?

mercredi 27 avril 2016 par Dr Alain Thillay905 visites

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L’ITA efficace dans la RAL ?

L’ITA efficace dans la RAL ?

mercredi 27 avril 2016, par Dr Alain Thillay

Efficacité et sécurité de l’immunothérapie à D. pteronyssinus dans la rhinite allergique locale : essai clinique en double aveugle contre placebo. : Rondón C, Campo P, Salas M, Aranda A, Molina A, González M, Galindo L., Mayorga C, Torres MJ, Blanca M. 

Efficacy and safety of D. pteronyssinus immunotherapy in local allergic rhinitis : a double-blind placebo-controlled clinical trial.

dans Allergy 2016 ; DOI : 10.1111/all.12889.

- Contexte :

  • Les effets de l’immunothérapie allergénique (ITA) sur la rhinite allergique locale (RAL) sont en grande partie inconnus.

- Objectif :

  • Nous avons effectué le premier essai, randomisé, en double aveugle contre placebo, de phase II, d’ITA sous-cutanée avec un extrait acarien D. pteronyssinus (ITA-DP) sur la rhinite allergique locale.

- Méthodes :

  • Trente-six patients atteints de RAL ont reçu Pangramin + DP (extrait acarien DP sur gel d’hydroxyde d’aluminium ALK) ou un placebo pendant 24 mois.
  • Les critères principaux d’évaluation étaient le score symptomatique, le score médicamenteux et le nombre de jours sans médicaments.
  • Les critères secondaires incluaient les tests cutanés, les IgE et les IgG4 sériques spécifiques, le test de provocation nasale spécifique (TPNS), et, les événements indésirables.

- Résultats :

  • L’ITA-DP produit des améliorations significatives pour les deux critères d’évaluation, primaire et secondaire, vs placebo.
  • Après 12 mois d’ITA-DP, nous avons détecté une augmentation significative et marquée de la tolérance au TPNS, négatif chez 50% des patients et des augmentations significatives des IgG4 sériques.
  • L’Immunothérapie a été bien tolérée, pas de réactions systémiques signalées.

- Conclusions :

  • Cette étude a démontré que l’ITA-DP est un traitement sûr et cliniquement efficace de la rhinite allergique locale confirmant que celle-ci est une nouvelle indication pour l’immunothérapie allergénique.

Après avoir fait la démonstration de l’existence d’un nouveau phénotype de rhinite, la fameuse rhinite allergique locale (RAL), les chercheurs espagnols de l’unité d’allergologie de l’hôpital universitaire régional de Malaga enfoncent le clou en tentant de démontrer l’intérêt de l’immunothérapie allergénique.

La rhinite allergique locale est caractérisée par la production nasale d’IgE spécifiques, par une réponse inflammatoire de type TH2 dans les sécrétions nasales lors de l’exposition naturelle aux aéroallergènes et une réponse positive au test de provocation nasale spécifique avec production locale d’IgE spécifiques, de tryptase, de protéine cationique de l’éosinophile, en l’absence de terrain atopique.

En l’absence de terrain atopique ce qui signifie absence de réactivité des tests cutanés et absence d’IgE sériques spécifiques.

La même équipe, en 2011, dans une étude pilote observationnelle, avait montré que l’ITA sous-cutanée aux pollens de Graminées était sûre et efficace dans la RAL.

Devant ce constat, les chercheurs ont donc mis en place la présente étude de phase II randomisée en double aveugle contre placebo concernant cette fois-ci la RAL aux acariens domestiques à l’aide d’une ITA injectable acarien DP sur deux ans.

Quarante patients ont été inclus, 36 ont été randomisés et analysés.

8 patients ont renoncé (22,2%), 5 dans le groupe actif et 3 dans le groupe placebo ; l’étude a donc été menée à terme pour seulement 28 patients.

L’ITA-DP montre une amélioration significative de la moyenne du score symptomatique, du score médicamenteux, du score composite symptômes/médications et du nombre de jours sans traitement comparativement au groupe placebo.

Cette amélioration apparaît dès le sixième mois de traitement et progresse ensuite jusqu’au terme de 24 mois.

Alors que les sujets du groupe placebo ont vu leurs scores cliniques s’aggraver de façon significative.

A la fin de l’étude, 67% des patients recevant l’ITA, lors du TPNS toléraient une concentration 10 fois supérieure ou plus de Der p 1 par rapport à l’état basal, alors que dans le groupe placebo, les patients avaient une réduction progressive et significative de la tolérance nasale lors de ce test de provocation.

Dans le groupe actif, on assiste à une augmentation progressive des IgG4-DP devenant significative à 12 mois en comparaison de l’état basal et du groupe placebo.

L’ITA a induit une diminution significative du rapport IgE/IgG4 spécifiques de DP après 24 mois, phénomène non constaté dans le groupe placebo.

A 6 mois, pas de différence entre les deux groupes pour ce qui concerne les tests cutanés pratiqués avec DP, 4 patients ITA-DP et 2 patients du groupe placebo positivaient ce test cutané avec une augmentation des IgE spécifiques DP, suivie ensuite d’une décroissance.

En revanche, les patients du groupe placebo positivant leur test cutané voyaient une augmentation progressive des IgE sériques spécifiques à DP du troisième mois jusqu’au vingt-quatrième mois.

Bien sûr, pour ces deux cas placebo, le nombre est insuffisant sur le plan statistique pour en tirer une quelconque conclusion.

Dans le groupe actif, que les patients positivent ou non le test cutané DP ne change rien aux résultats des critères de contrôle de l’étude.

Enfin, l’ITA-DP a été très bien tolérée sans réaction systémique.

Il est évident que cette étude ne comporte pas suffisamment de patients pour être significative, selon la phrase consacrée « plus d’études sont nécessaires pour montrer l’efficacité clinique de l’immunothérapie allergénique pour traiter la RAL, avec d’autres aéroallergènes et par les deux voies d’administration de ce traitement ».

Toutefois, l’allergologue de terrain s’interroge. En effet, souvent celui-ci se trouve confronté à des patients dont le profil symptomatique correspond bien à une rhinite allergique mais pour laquelle le bilan allergologique reste négatif.

Ainsi, un nombre conséquent de patients atteints de RAL ne bénéficiant pas d’une ITA qui pourrait les améliorer, sont diagnostiqués comme souffrant de rhinite non allergique, de rhinite vasomotrice, etc. et doivent se contenter d’un traitement symptomatique ad vitam aeternam.

Si les études à venir confirment bien la réalité de la RAL et de l’efficacité de l’ITA dans cette indication, sur le plan pratique, il faudra « réhabiliter » le recours au test de provocation nasale spécifique en allergologie.