Immunothérapie allergénique : au-delà des statistiques

Les essais cliniques de phase III en immunothérapie allergénique (AIT) doivent non seulement démontrer une supériorité statistique, mais aussi une amélioration cliniquement pertinente des symptômes. Le score CSMS0–6, recommandé par l’EAACI, combine des données sur les symptômes et les médicaments. Cependant, jusqu’à récemment, il manquait toujours une « différence minimale cliniquement importante » (MCID) officiellement approuvée pour cet indicateur. Autrement dit, on ne savait pas à quel point l’amélioration devait être significative pour que les patients en bénéficient réellement.

Cette étude de Pfaar et coll, The Minimal Clinically Important Difference in Allergen
Immunotherapy : An Evidence-Based Approach. présente une approche double. Elle vise d’abord à évaluer ce seuil en fonction de la perception des patients eux-mêmes, puis à le comparer aux résultats obtenus dans un essai clinique de phase III (RESONATE) utilisant l’immunothérapie courte par PQ Grass.

Méthode

• Enquête patients :
  1071 patients souffrant d’allergies modérées à sévères au pollen ont répondu à un sondage en ligne sur la plateforme autrichienne www.polleninformation.at. Ils ont désigné leur symptôme le plus dérangeant et indiqué le degré d’amélioration minimal qu’ils jugeraient acceptable.

• Essai clinique phase III :
  Les résultats de l’étude RESONATE (PQ Grass 27 600 SU) ont été analysés en examinant l’évolution du score CSMS0–6 et du RQLQ(S), un indicateur validé de la qualité de vie, pendant la saison pollinique. Une méthode d’ancrage a été utilisée pour établir un lien entre ces deux indicateurs.

• Analyse statistique :
  Une régression linéaire a été utilisée pour estimer la relation entre CSMS0–6 et le RQLQ(S). Le MCID, différence minimale cliniquement importante, a été déterminé à partir de la moyenne pondérée des réponses et du seuil de signification clinique du RQLQ(S).

Résultats

• Perception patient :
  Parmi les participants, 69 % ont indiqué que l’amélioration d’un seul de leurs symptômes principaux (par exemple de « sévère » à « modéré ») était suffisante pour considérer le traitement comme efficace. Cela correspond à une amélioration moyenne du CSMS0–6 de –0,22 point. Cette amélioration équivaut à environ –16 %.

• Validation par données cliniques :
  Dans RESONATE, le traitement par PQ Grass a entraîné :
  • une amélioration de –0,27 point sur le CSMS0–6 (–20,3 %) ;
  • une différence de –0,49 point sur le RQLQ(S), qui est largement supérieure au seuil minimal estimé à –0,34 point (p < 0,0001).

• Corrélation forte entre les scores :
  La relation entre le RQLQ(S) et le CSMS0–6 est mesurée par une corrélation de 0,70 (p < 0,0001). À partir du RQLQ(S) comme point de départ, on a calculé un MCID pour le CSMS0–6 de -0,21 points (-16 %), ce qui correspond aux résultats de l’enquête menée auprès des patients.

• Comparaison aux exigences réglementaires :
  • Le seuil de MCID obtenu est inférieur au –20 % recommandé par la WAO, mais il se rapproche du seuil de –15 % établi par la FDA.
  • Parmi les essais de SCIT (immunothérapie sous-cutanée) menés au cours des dix dernières années, seul celui de PQ Grass a atteint ce seuil d’efficacité clinique.

Discussion

• Pertinence du score CSMS0–6 remise en question :
  Bien que les agences européennes acceptent ce score, il n’a jamais été validé cliniquement. L’étude propose un cadre pour l’interpréter.
• Intérêt d’une approche patient-centrée :
  C’est la première fois qu’un MCID est défini directement à partir du ressenti de patients. Ce résultat corrobore les données d’une enquête menée en 2012, qui indiquaient que 81 % des patients considéraient comme très importante l’amélioration d’un point.
• RQLQ(S) comme outil d’ancrage :
  À la différence du CSMS0–6, le RQLQ(S) est un outil éprouvé. La recherche démontre que les points de repère pour améliorer le RQLQ(S) peuvent être convertis de manière fiable en points de repère pour améliorer le CSMS0–6.

• Limites :
  • L’enquête n’a évalué que le score symptomatique, et non la consommation de médicaments.
  • Le seuil RQLQ(S) utilisé (–0,34 point) est une estimation prudente basée sur deux produits SLIT (sublingual tablets) enregistrés.
  • Le MCID suggéré s’applique uniquement aux allergies aux graminées. Pour les autres allergènes, il faudrait probablement utiliser un autre seuil.

Conclusion

Cette étude pose enfin les bases d’une interprétation clinique solide du score CSMS0–6 dans les essais de phase III d’immunothérapie allergénique. Elle montre que, pour les patients, une amélioration de –0,22 point (soit –16 %) est considérée comme significative. Cette amélioration a été confirmée par les résultats cliniques. Le traitement court d’immunothérapie par PQ Grass atteint ce seuil, ce que ne font pas la plupart des autres formes actuellement disponibles.