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Venins : comment faire mieux sans faire pire ?
lundi 18 août 2003, par
L’allergie aux venins d’hyménoptères reste un cas d’école en matière d’allergologie : la gravité est patente (avec des dizaines de décès tous les ans), le diagnostic facile le plus souvent, et le traitement efficace. Mais il reste quelques échecs ou accidents, en particulier avec l’abeille. Comment mieux associer sécurité et efficacité ?
Développements récents et stratégies futures de l’immunothérapie aux venins d’insectes. : Muller UR. dans Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003 Aug ;3(4):299-303.
– Contexte.
* L’allergie aux venins d’hyménoptères peut entraîner des réactions allergiques mettant la vie en jeu, voire parfois mortelles, et peuvent donc être associées à une réduction majeure de la qualité de vie.
* L’immunothérapie aux venins est efficace chez la majorité des patients qui y sont allergiques.
* Des échecs thérapeutiques arrivent cependant et l’immunothérapie peut entraîner des effets secondaires allergiques systémiques, en particulier chez les patients allergiques au venin d’abeille.
* De nouvelles stratégies qui visent à améliorer la sécurité et l’efficacité de ce traitement sont donc d’une importance particulière.
– Données récentes.
* Parmi ces nouvelles stratégies : la prémédication par les anti-histaminiques : elle réduit de façon certaine les effets secondaires, et à partir d’expériences récentes in vitro et d’une étude clinique contrôlée, elle peut même améliorer l’efficacité en modulant la réponse cellulaire T par interférence avec les récepteurs cellulaires à l’histamine.
* De plus, ces dernières années l’ADN de la plupart des allergènes majeurs des venins d’abeille et de vespidés ont été clonés, et ces allergènes ont été exprimés sous forme recombinante. Ceci permet la préparation d’extraits tolérés par les patients, avec ou sans réduction de l’allergénicité, en utilisant par exemple des allergènes recombinants mutés en un point.
* Une autre approche est l’utilisation de fragments peptidiques de l’allergène non liés aux IgE, avec préservation des épitopes cellulaires T, pour l’immunothérapie. De telles préparations de phospholipase A2 de venin d’abeille ont été utilisées avec succès dans des études pilotes.
* Enfin, la vaccination ADN avec des séquences de plasmides de phospholipase A2 s’est révélée efficace dans une étude expérimentale chez la souris sensibilisée.
– Résumé. Un certain nombre de nouvelle stratégies d’immunothérapie aux venins d’hyménoptères, basées avant tout sur l’ingénierie génétique, ont été décrites et sont attendues pour une utilisation en médecine clinique.
Cette revue est écrite par Muller, le pape européen de l’allergie aux venins d’hyménoptères.
Si cette allergie est un domaine bien cadré de l’allergologie et en fait un des succès les plus brillants compte-tenu de sa gravité potentielle, de l’ efficacité très élevée et de la bonne tolérance habituelle de l’immunothérapie spécifique, il persiste quelques zones d’ombre, que l’on retrouve essentiellement dans les allergies à l’abeille : soit des échecs du traitement, soit la survenue de réactions systémiques provoquées par les injections. C’est donc dans ce domaine de prédilection que des études ont été entreprises afin de trouver les moyens d’un traitement plus sûr, mais qui conserve son efficacité.
Muller résume les principales avancées récentes.
L’utilisation des antihistaminiques est connue dans la littérature (avec des divergences) pour améliorer la tolérance dans la phase initiale du traitement ; l’auteur va plus loin puisque les travaux récents laissent penser que les antiH1 améliorent l’efficacité par une action directe sur les récepteurs cellulaires à l’histamine : donc plus d’efficacité avec une meilleure tolérance.
D’autre part, la mise au point récente d’allergènes recombinants est un des grands espoirs de la pratique allergologique, et pas seulement dans le domaine des hyménoptères ; en diminuant l’immunogénicité et en améliorant l’allergénicité, ces techniques récentes vont aussi dans le sens d’une meilleure tolérance alliée à la préservation de l’efficacité thérapeutique ; c’est le cas aussi avec l’utilisation de fragments peptidiques, et de techniques plus récentes encore à l’étude, comme les plasmides.
L’ensemble de ces méthodes bénéficie grandement des avancées dans le domaine de la génétique moléculaire, et pourraient être un nouveau souffle pour le traitement moderne des patients allergiques. Les premières études sont encourageantes.
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