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Chirurgie endonasale : panacée de la PNS ?
lundi 29 novembre 2004, par
La polypose nasosinusienne (PNS) est une maladie hautement récidivante. Les auteurs roumains de cette étude prospective comptant 227 patients tentent de mettre en évidence les facteurs de risque de récidive de la PNS après intervention chirurgicale endonasale. Les résultats collent à une certaine logique.
Taux de récidive après chirurgie endonasale pour polypose nasosinusienne. : Albu S, Tomescu E, Mexca Z, Nistor S, Necula S, Cozlean A.
Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, University of Medicine Cluj, Cluj, Romania. s_albu@hotmail.com
dans Acta Otorhinolaryngol Belg. 2004 ;58(1):79-86
– OBJECTIF
- Evaluer les facteurs pronostics de récidive dans une cohorte de patients opérés par voie endonasale sous endoscopie pour polypose nasosinusienne.
– METHODES
- Étude prospective sur 227 patients opérés pour PNS dans un seul centre entre 1993 et 2001.
- La moyenne de durée du suivi était de 24 mois (de 12 mois à 60 mois).
- Neuf paramètres ont été analysés pour étudier leur association avec la récidive des polypes :
- age,
- genre,
- tabac,
- présence d’un asthme,
- allergie,
- intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
- sinusite récidivante, chirurgie nasale antérieure
- extension des polypes.
- L’analyse des récidives a été pratiquée à l’aide de courbes de survie de Kaplan-Meier et les différences ont été analysées à l’aide du test du log-rank.
- Le modèle de Cox à hasard proportionnel a été pratiqué pour estimer l’effet des facteurs de risque individuels de récidive des polypes.
- La valeur de probabilité de p<0,05 a été retenue comme niveau significatif.
– RESULTATS
- Durant la période de l’étude, 55 patients ont eu des récidives, soit 24%.
- Dans l’analyse univariable, l’intolérance aux AINS, l’asthme, la révision chirurgicale et l’extension des polypes étaient associés aux récidives.
- Les autres facteurs mentionnés n’étaient pas suffisamment significatifs.
- Cependant, l’analyse multivariable démontrait que l’intolérance aux AINS et l’asthme seulement étaient des facteurs prédictifs indépendants de récidive.
– CONCLUSIONS
- Les patients présentant une intolérance aux AINS ou un asthme sont à risque de développer des récidives après chirurgie endonasale en cas de polypose nasosinusienne.
La polypose nasosinusienne est une maladie inflammatoire chronique de la muqueuse nasosinusienne.
Cette pathologie toucherait environ 2 % de la population d’Europe.
La PNS est classiquement due à un infiltrat inflammatoire à éosinophiles qui évolue seul ou associé à de l’asthme et/ou une intolérance à l’aspirine et aux AINS dans 20 à 40% des cas. A ne pas confondre avec les polyposes non à éosinophiles des patients atteints de mucoviscidose ou de dyskinésies ciliaires congénitales.
Des travaux antérieurs ont montré que la PNS est un facteur de déstabilisation de la maladie asthmatique.
Des études sur les populations européennes ont mis en évidence que le terrain atopique est associé dans 20 à 25% des cas de PNS, ce qui représente au sein de ces populations occidentales la prévalence habituelle de l’atopie.
Dans cette étude, les 24% des patients, atteints de PNS et déjà opérés qui récidivent, ont comme facteurs de risque associés significatifs l’asthme ou l’intolérance à l’aspirine et aux AINS. Il me semble que ces deux facteurs soient aussi des marqueurs de sévérité de la PNS.
Il est dommage que les auteurs ne précisent pas si les patients opérés avaient eu la consigne de se traiter par corticothérapie nasale et quel était le pourcentage des patients observants de ce traitement.
Sur le plan de la prise en charge, cette étude rappelle qu’il faut toujours être à l’affût de la présence d’asthme devant toute PNS, et qu’il faut d’autant mieux la prendre en charge que celle-ci s’inscrit dans le cadre d’un Fernand Widal.
Le traitement doit traiter l’ensemble des voies respiratoires. La corticothérapie nasale et inhalée a changé la vie de ces patients qui, auparavant, étaient condamné à prendre des cures répétées de corticothérapie générale.
De nombreux auteurs s’accordent sur le fait que l’immunothérapie spécifique n’a pas une indication de premier ordre. La PNS n’est pas due à une allergie IgE médiée, mais à des facteurs inflammatoires spécifiques très probablement non allergiques. Il ne s’agit pas de compliquer la vie de ces patients qui doivent, pour éviter les récidives et complications de la PNS, être très observants de leur corticothérapie nasale et parfois inhalée.
Dans l’état actuel de nos connaissances, ce traitement est à faire à vie et à moduler en fonction de l’évolution ; la physiopathologie exacte de la PNS reste encore pour une bonne part mystérieuse.
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