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Pique et pique et …combien de microgrammes ?
vendredi 25 février 2011, par
Protocole d’immunothérapie aux venins pendant 5 ans, avec une dose d’entretien de 50 µg : tolérance et efficacité chez des enfants d’âge scolaire. : Konstantinou, G. N., Manoussakis, E., Douladiris, N., Hatziioannou, A., Giavi, S., Saxoni-Papageorgiou, P. and Papadopoulos, N. G. ,
A 5-year venom immunotherapy protocol with 50 μg maintenance dose : safety and efficacy in school children.
dans Pediatric Allergy and Immunology, no. doi : 10.1111/j.1399-3038.2010.01137.x
– Contexte :
- L’immunothérapie aux venins (ITV) est un traitement efficace et sûr pour la prévention de l’anaphylaxie induite par les piqûres, chez les patients ayant eu des réactions systémiques aux piqûres d’hyménoptères
- Un problème non résolu reste celui de l’efficacité et de la sécurité relatives des différents protocoles d’immunothérapie utilisés, en ce qui concerne la dose d’entretien, l’intervalle des injections et la durée du traitement.
– Objectif :
- Décrire un protocole modifié d’ITV, avec une dose d’entretien de 50 µg pour une durée de 5 ans, et évaluer rétrospectivement sa sécurité et son efficacité chez des enfants.
– Patients et méthodes :
- 54 enfants âgés de 9.5 ± 3.2 ans, avec une histoire d’au moins une réaction anaphylactique aux piqûres d’hyménoptères, ont reçu une ITV entre 1995 et 2006
- L’identification de l’insecte responsable était basée sur l’interrogatoire du patient et les résultats documentés des tests in-vivo (tests cutanés : TC, pricks et IDR) et in-vitro (RAST/CAP)
- Un protocole de traitement cluster modifié, en externe, a été conduit sur 5 semaines, avec une dose d’entretien de 50 µg en fonction de l’histoire clinique et du résultat des tests
- Après obtention de la dose d’entretien, l’intervalle des injections suivantes était de 4 semaines la première année, 5 semaines la deuxième et la troisième année, et six semaines les deux années suivantes.
– Résultats :
- Sur les 54 enfants, 52 ont toléré le protocole à 50 µg sans effets secondaires
- 21 d’entre eux ont rapporté au moins une piqûre d’insecte spontanée chez eux, dont au moins l’insecte initial responsable, 6 ± 3.5 ans après le début de l’ITV
- Chez 11 d’entre eux, la piqûre est survenue 3.5 ± 2.9 ans après la fin de l’ITV, alors que chez les 10 autres elle est survenue pendant le traitement, 3.2 ± 1.4 ans après le début
- Chez les 2 enfants n’ayant pas toléré le protocole, la dose d’entretien a été augmentée à 100 µg en raison de réactions systémiques en rapport avec l’ITV
- Les données actuelles reflètent le devenir des patients 6 à 16 ans après la réaction allergique initiale.
– Conclusion :
- L’ITV à la dose d’entretien de 50 µg pour une durée de 5 ans semble suffisamment sûre et efficace pour induire une tolérance chez les enfants ayant une hypersensibilité aux venins d’hyménoptères.
Chez les enfants allergiques aux venins d’hyménoptères, la dose d’entretien recommandée est de 100 µg par injection de rappel, comme chez l’adulte. Mais il y a quelques controverses concernant la dose optimale, comme d’ailleurs l’intervalle des injections ou la durée du traitement.
Les auteurs utilisent un protocole modifié comprenant une dose d’entretien de 50 µg par injection, et ils rapportent dans cette étude les données rétrospectives sur l’efficacité et la sécurité de ce protocole dans une population de 54 enfants de 9.5 ans d’âge moyen, ayant présenté une réaction modérée à sévère (grades III à IV) après piqûre.
L’indication de l’ITV reposait sur des critères classiques : histoire clinique, identification de l’insecte, bilan cutané et IgE spécifiques. Le traitement d’attaque était mené sur 5 semaines, avec des injections de rappel de 50 µg espacées d’1 mois pendant 1 an, 5 semaines pendant 2 ans et 6 semaines pendant 2 ans, soit un total de 5 ans.
Les résultats, 6 à 16 ans après la réaction allergique initiale, montrent que :
- 52 des 54 enfants ont parfaitement toléré le protocole, en dehors de réactions cutanées locales légères et brèves
- 21 ont eu une piqûre d’insecte spontanée sans problème, en moyenne 6 ans après le début de l’ITV
- 11 d’entre eux ont eu la piqûre en moyenne 3.5 ans après la fin de l’ITV, et 10 autres en moyenne 3.2 ans après le début de l’ITV
- 2 enfants ont eu des réactions systémiques pendant l’ITV, amenant à augmenter la dose d’entretien à 100 µg.
Le protocole décrit est donc parfaitement efficace et bien toléré chez des enfants ayant eu des réactions sévères de type III ou IV, qui représentent en effet le groupe de jeunes patients chez qui l’ITV est indiquée, ce qui n’est pas le cas de ceux ayant eu uniquement une réaction cutanée isolée ; par ailleurs, 29 des enfants ont eu (de façon isolée ou associée) une ITV d’abeille, pour qui il est parfois décrit des taux de récidives cliniques plus importants pendant ou après l’IT, ce qui n’est pas le cas ici.
Chez des jeunes enfants, des injections de volume plus faible de venin pourraient de plus améliorer la tolérance et donc diminuer les effets secondaires, sans diminuer l’efficacité de l’ITV, améliorant ainsi la compliance thérapeutique. Enfin, l’utilisation d’une dose d’entretien plus faible permet aussi de diminuer de façon importante le coût du traitement, ce qui n’est pas négligeable.
Tous les arguments de cette étude plaident donc pour l’utilisation d’une dose d’entretien réduite à 50 µg de venin pendant une durée de 5 ans ; d’autres études seraient nécessaires pour définir la durée optimale de traitement à cette dose.
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