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Piqûres d’hyménoptères : le test réaliste ne l’est pas toujours !
vendredi 25 juillet 2003, par
L’allergie aux venins d’hyménoptères pose le choix des indications thérapeutiques : qui désensibiliser, et sur quels critères ? Puisque la dose d’allergène injectée est simple à reproduire, le résultat d’un test de provocation par piqûre provoquée avec un insecte vivant peut-il servir d’élément de décision thérapeutique ?
Utilisation, pour l’investigation et la clinique, du test de provocation par piqûre. : Dubois AE. dans Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003 Aug ;3(4):283-5
– But de la revue.
* Le test de provocation par piqûre a été un outil important dans l’amélioration des connaissances sur l’allergie aux piqûres d’insectes dues aux hyménoptères.
* Alors que quelques centres européens ont été par le passé partisans de leur utilisation comme un test diagnostique de routine pour la sélection des patients nécessitant une immunothérapie aux venins, cette pratique a été abandonnée en raison de la faible reproductibilité du test.
* Dans cette revue, la possibilité d’utiliser ce test de provocation en pratique clinique est discutée, à la lumière des connaissances habituelles sur les limites du test.
* Son utilisation dans des études récentes est aussi discutée, en insistant sur les implications liées à la variabilité du test.
– Données récentes.
* Plusieurs études ont essayé de quantifier le risque de récidive de réaction anaphylactique aux piqûres d’hyménoptères dans des situations cliniques variables, sur la base du résultat d’un seul test de provocation par piqûre.
* Beaucoup de ces études ont été conduites sur de petits groupes de patients, et doivent donc être interprétées avec précaution.
– Résumé.
* Alors que le test de provocation par piqûre avec un insecte vivant est toujours le meilleur test disponible pour affirmer la réactivité clinique aux venins d’insectes, la reproductibilité en est modeste.
* L’évolution après piqûre provoquée unique chez un patient donné devrait donc être interprétée avec précaution, à la fois en pratique clinique et dans le domaine de la recherche.
Certaines équipes européennes, en particulier hollandaises, ont proposé le test de provocation réaliste par piqûre provoquée d’hyménoptère pour affirmer le diagnostic d’allergie et décider de l’indication d’une désensibilisation, chez des patients ayant présenté une réaction systémique après piqûre spontanée.
Cette attitude a été critiquée, d’abord pour des raisons éthiques en raison de la gravité potentielle des récidives cliniques, et d’autre part pour la raison qui ressort de cette revue : le manque de reproductibilité du test réaliste ; autrement dit, une piqûre provoquée bien tolérée ne préjuge pas de l’évolution après une piqûre spontanée ultérieure.
Depuis plus de 20 ans, on sait que le risque de récidive clinique n’est pas systématique après une piqûre spontanée, de l’ordre de 50 à 60% (ce qui avait été à la source d’une erreur d’interprétation initiale quant à l’efficacité des désensibilisations faites avec les corps totaux d’insectes au début des années 80 : certains patients désensibilisés supportaient les piqûres suivantes, ce qui n’était pas le fait de l’efficacité du traitement, mais de l’évolution naturelle de cette allergie).
Pour la décision individuelle de traitement, le test de provocation réaliste ne peut donc pas servir de « gold standard » en raison de son manque de reproductibilité, et les indications thérapeutiques doivent continuer à être prises sur les critères classiques : éléments cliniques, âge, gravité de la réaction, résultats des tests cutanés et éventuellement du dosage des IgE spécifiques.
Les recommandations internationales, et notamment européennes, ne disent pas autre chose (Position Paper : Immunotherapy with Hymenoptera venoms. Müller, ALLERGY, 1993,14 :18).
Malgré leur ancienneté (10 ans), rien n’est venu à ce jour les contredire.
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